通降法治疗功能性腹胀经验

贾博宜　石静　王颖　王影　王微　符思

100029　北京中医药大学临床医学院[贾博宜(硕士研究生)]；中日友好医院中医消化科(符思、王微、石静、王影)，检验科(王颖)



·学术论坛·

通降法治疗功能性腹胀经验

贾博宜石静王颖王影王微符思

100029北京中医药大学临床医学院[贾博宜(硕士研究生)]；中日友好医院中医消化科(符思、王微、石静、王影)，检验科(王颖)

【摘要】功能性腹胀属中医“胀满” “痞满” “聚症”等范畴，中医认为其基本病机为中焦气机不利，升降失司，多虚实夹杂，而气滞、脾虚、痰湿等病因均可致本病。重视“六腑以通为用，以降为顺”的生理特性，运用通降法治疗功能性腹胀，调整中焦气机，通过通降行积、通降祛湿、通降以佐金平木，一法多用，辅以通降兼苦辛，通降不忘扶正等方法，标本兼治，以图恢复胃肠和降功能，临床上使用符氏三香汤加减本病治疗取得较好疗效。

【关键词】功能性腹胀；中医；治疗；通降

根据2006年罗马Ⅲ诊断标准[1]，将功能性腹胀(functional bloating，FB)归属于功能性肠病(functional bowel disorders，FBD)中。定义为：以反复发作的腹胀感, 伴或不伴有明显腹部膨胀为特点, 同时不符合其他功能性肠病或胃十二指肠病的诊断条件[2]。腹胀常与其他功能性肠病症状重叠。 功能性腹胀的发病机制尚不明确，治疗上则多以促胃肠动力药及精神类药物为主。中医治疗本病方法多样，手段灵活。目前临床多有行气、化湿、疏肝等法治疗本病。而“六腑以通为用，以降为顺”重视通降法治疗功能性腹胀，自拟符氏加味三香汤，药物组成为木香10 g、香附10 g、藿香10 g、焦槟榔20 g、炒莱菔子15 g、白豆蔻10 g、姜厚朴10 g、枳实15 g、党参15 g、炒白术15 g，临床上取得较好疗效。

1胃家失降多腹胀

在病理状态下浊阴之气不能下行而生胀满，可谓胃失和降而生胀满之源头，后世如《证治汇补·痞满》曰：“大抵心下痞满，必是脾胃受亏……久之固中气。”[6]提出本病可因内伤脾胃，脾气无力运化，胃气不得下行成痞胀[7]；《景岳全书·痞满》云：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”表明肝气怒而上逆，以致胃失和降成痞[8]。明清时期提出聚症与功能性腹胀相似，其描述如《医林绳墨·积聚》：“聚者阳也,六腑之气,聚而不散……症之所因,皆因痰之所起,气之所结耳。”[9]阐释了痰气互结聚于胃腑，和降不行而成胀[10]。

2通降法治腹胀

2.1通降行积滞

胃腑以降为顺，以通为用，腹胀基本病理演变为通降不行，滞而成胀。胃肠为水谷传化之所，胃失和降则饮食水谷滞于胃肠，胃肠不能正常传导化物，从而形成饮食积滞等病理产物，久则胃气上逆，故症多见腹胀、嗳腐、呃逆、排便异常。其本为胃肠气机失调，传导失畅，其标为饮食积而成滞。

重视“通降”理论，治疗功能性腹胀时以“通降行滞”为主要方法，善用理气导滞之品推陈致新。在自拟符氏加味三香汤中以木香、香附、槟榔行肠腹之气，三药均有行气之用，配伍后更得相须之妙，《本草纲目》云：“(香附)得木香则疏滞和中。”[11]《本经逢原》云：“胸腹虫食积滞作痛，(槟榔)同木香为必用之药。其功专于下气消胀……攻食破积……”[12]《本草蒙筌》云：“(木香)破气使槟榔，和胃佐姜橘。”[13]三药成伍，重在梳理胃肠气机，为治本之法，兼以消食化滞；同时辅以枳实、莱菔子、厚朴治标，加强下气导滞之功，六药共奏和胃、降气、导滞之效，予积滞之邪以出路，使胃肠恢复通降之用，则诸症皆除。

2.2通降祛胃湿

脾胃病多见痰湿，以本病而言，其因大致有二：(1)胃腑通降失常，则传化无力，以致水反为湿谷反为滞[14]，水谷产生的痰湿蕴于肠胃，阻滞气机，在病机上形成胃气不能顺降的恶性循环，在症状上体现为腹胀感加重，并伴纳少，排便不爽等；(2)脾胃互为表里，为病多易相互影响。脾喜燥恶湿，胃病久及脾，脾虚则运化水液无力，又可加重湿阻。

故脾胃均可生湿，在本病中以胃湿为主要矛盾，故通过通腑泻浊法，使胃中湿邪通过大便排出，祛除胃中水谷所化痰湿。更辅以降气通便化痰之品如方中莱菔子不仅可消食除胀，更有降气化痰之效，如通降之木香、厚朴、枳实，亦可不同程度消食除痰，使胃腑通畅，消积滞则无生痰之源，兼用藿香、白术，前者芳香化浊，可行气化湿，辅助通降祛湿，后者健脾除湿，治疗因胃病及脾所致湿胜，以达到标本同治的目的。如此以通降导滞之法为主，芳香化浊健脾为辅，则痰湿易除，上腹胀、纳少、嗳腐症状俱去。

2.3通降以平木

肝属木，主一身气机，若情志抑郁，或情绪紧张，均可致肝气郁结，疏泄不及，以致木郁土壅；若恼怒伤肝，疏泄太过，则可致肝木横逆犯胃，正如张景岳《景岳全书·痞满》云：“肝气未平而痞。”[15]张锡纯《医学衷中参西录》云:“大便不通，是以胃气不下降，而肝火之上升冲气之上冲，又多因胃气不降而增剧。是治此证者，当以通其大便为要务，迫服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣。”[16]可见病理上胃气不降加剧肝气上逆。究其原因，可因大肠与肺相表里，腑气不降则肺气亦不降，降胃腑即降肺气，肺气降则肝气平，即“佐金平木”之意。

通降法通过调畅肠腑气机，使胃气得降；同时梳理一身气机，降气佐金平木，一举两得。方中枳实、厚朴、槟榔、莱菔子等均为通腑降气之品，可通过降胃气，使大便通畅从而平降上逆肝气。临床中可根据患者气滞程度，在三香汤中酌情加减，如患者无明显情志不调，肝郁气滞的症状，则以三香汤为主，通降以理气；若患者脉弦、情志不畅，则在方中加以疏肝行气之品，如青皮、玫瑰花之类。如此通降疏肝两者兼顾，腹胀自除。

2.4加减辛苦助通降

本病多在气分，易痰气互结，即《伤寒论》149条及154条所云“但满而不痛者,此为痞” “心下痞，按之濡”的痞症范围。痞症多痰气互结，中焦痞塞不通，用方则以半夏泻心汤辛开苦降法为代表。辛味有开宣行散之用，故《伤寒明理论》云：“辛以散之。散痞者，必以辛为助。”[17]中焦痞塞不通实为气机壅滞，用辛开之法可以辅助恢复气机升降，即有“欲降先升”之妙[18]。苦味能泄，有降泻之功，《临证指南医案》亦提出“治痞以苦为泻”，可以肃气降逆，荡涤浊邪[19]；促使气机下降，配合通腑之品平降气机，则胃气自和。辛苦二味药物中均有作用于气分者，可效法《伤寒论》之半夏泻心汤意，于三香汤中选用小剂量黄连、龙胆草、干姜、半夏四味组成辛开苦降药对；黄连、龙胆草，味苦而燥湿，半夏味辛而祛湿，配合干姜佐制苦寒之品；若有胃寒证则加量用之，兼温胃驱寒，四药并用，即可化痰理气开结，调整中焦气机，恢复升降。故以通降法为主导，辅以辛苦之法，可达到增加胃气和降之效。

2.5通降不忘养正

本法多治以早期为实证者。临床观察本病多因饮食不节而起，多病久反复，脾胃受损，虚而无力运化，虚实夹杂，疾病后期本虚标实者多。且降气之品多有耗气之忧，长期使用恐伤人正气，故虽降泻，不忘扶正。治疗时当攻邪扶正相兼顾。故三香汤中通降、扶正兼备，以党参、白术补气健脾，以图扶固气血生化之本，不仅无耗气之忧，亦使“正气存内，邪不可干”。脾胃之气恢复，有助中焦气机调和，则腹胀可除。

3总结

目前，现代医学对本病发病机制的认识尚不明确，且治疗方法较单一，而中医治疗方法多样，效果理想。故采用通降法治疗功能性腹胀，使得通降行积、通降祛湿、通降以佐金平木三法并用，可一举多得，有效恢复胃气“以降为顺，以通为用”的生理状态。同时以辛开苦降法辅助通降、以健脾补气法扶固正气，可起到“通而不泄，标本兼治”的效果。但本法本方以治实证类功能性腹胀为主，气滞痰湿等为基本病机，故通下为主，辅以补气。虚证为主的功能性腹胀亦可参考，如为脾胃虚寒则可加大温阳之品，增加干姜剂量，添加肉桂等；胃阴亏虚，则添养阴益胃之品；气虚则可以补气药为主佐用行气等法。总之妙乎一心，酌情加用本法，亦可补而不滞，标本兼顾。

参考文献

[1]刘新光. 解读功能性肠病罗马Ⅲ诊断标准[J]. 中国实用内科杂志, 2006,26(21):1691-1693.

[2]罗金燕. 功能性肠病与罗马Ⅲ [J]. 胃肠病学, 2006,11(12):739-740.

[3]王洪鹏. “胃主和降”的理论与临床文献研究[D]. 北京：北京中医药大学,2013.

[4]清·叶天士. 临证指南医案[M]. 北京:人民卫生出版社, 2006:122.

[5]张锡纯. 医学衷中参西录[M]. 太原:山西科学技术出版社,2009:337.

[6]清·李用粹. 证治汇补·旧德堂医案[M]. 北京:学苑出版社,2012:281.

[7]李振楩, 吕慎从. 指针治疗脾胃气虚型功能性消化不良疗效观察[J]. 上海针灸杂志, 2010,(3):165-167.

[8]孙露亚. 从《内经》《伤寒论》谈胃痞中医辨治规律[J]. 浙江中医药大学学报, 2009,(4):465-466.

[9]明·方谷. 医林绳墨[M]. 北京:中国中医药出版社,2015:119-120.

[10]龚建华, 瞿金鸿. 枳厚二陈汤加减治疗功能性腹胀67例[J]. 现代中医药, 2010,30(5):11.

[11]明·李时珍. 本草纲目(金陵版印排本)[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:727.

[12]清·张璐. 本经逢原[M]. 北京:中国中医药出版社,2007:155.

[13]清·陈嘉谟. 本草蒙筌[M]. 北京:中医古籍出版社,2008:87-88.

[14]唐旭东，董建华.“通降论”学术思想整理[J]. 北京中医药大学学报, 1995,18(2):45-46.

[15]褚海滨. 逍遥散胀汤配合心理疗法治疗功能性腹胀20例[J]. 浙江中西医结合杂志, 2013,23(1):51-52.

[16]张锡纯. 医学衷中参西录[M]. 太原:山西科学技术出版社,2009:477.

[17]金·成无己. 伤寒明理论·伤寒明理药方论白话解[M]. 北京:人民军医出版社,2014:126.

[18]王强, 杨钦河, 王凤珍. 《伤寒论》中半夏的功用及炮制[J]. 时珍国医国药, 2006,17(2):286.

[19]王小溪, 王丽, 寇姗. 半夏泻心汤证病机初探[J]. 现代中西医结合杂志, 2012,21(36):4062-4063.

(本文编辑： 韩虹娟)

(收稿日期：2015-07-31)

【中图分类号】R259

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.038

作者简介：贾博宜(1990- )，2013级在读硕士研究生。研究方向：中医内科学脾胃病。E-mail：jiaboyiwilliam@163.com通讯作者： 符思(1957- )，本科，主任医师，硕士生导师，中国中西医结合学会老年病专业委员会常务委员，世界中医药学会联合会消化病专业委员会理事。研究方向：中西医结合内科。E-mail: fusibj57@yahoo.com.cn

基金项目：国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目(国中医药医政发【2012】2号)