妊娠期体质量增长的影响因素

王佩，马良坤

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730)



妊娠期体质量增长的影响因素

王佩，马良坤*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730)

不合适的妊娠期体质量增长对母亲和胎儿均会产生不良影响，了解妊娠期体质量增长的影响因素，并针对其展开指导与干预工作，以期达到合适的体质量增长以改善妊娠结局尤为重要。本文将从生理因素、社会环境因素，个人因素等方面进行综述。

妊娠期； 体质量； 饮食； 运动； 心理

(JReprodMed2016，25(11)：1040-1043)

妊娠期体质量增长(GWG)是妊娠这一生理过程进展的结果。不合适的妊娠期体质量增长对母亲和胎儿均会产生不同程度的近期及远期不良影响[1]，随着二胎政策的开放，高龄孕产妇的增加，指导孕妇达到合适的体质量增长以改善妊娠结局尤为重要，故在此对GWG的影响因素作一介绍，以便临床工作者针对相关的影响因素对孕妇展开指导与干预。

一、生理因素

1.体质量组成：妊娠期体质量的增长大体由几部分组成：胎儿、胎盘、羊水、母体血容量及其他体液增加、子宫增大、乳房增大及母体脂肪含量的增加，孕期增加的脂肪储备主要为皮下脂肪组织。针对孕期体成分改变的研究发现，GWG的差异主要与母体脂肪储备量相关。GWG与脂肪组织含量增加呈正相关，而与水、蛋白质等非脂肪组织含量的增加无明显相关性[2]。

2.孕前体质指数(BMI)：BMI可以作为预测GWG的因素。2009年，美国医学研究所(IOM)在既往研究的基础上，发布妊娠期体质量增长推荐指南(以下简称为IOM指南)，针对不同的孕前BMI推荐其合适的GWG范围[3]。可以看出，随BMI增加，推荐的GWG逐渐减少。即对孕前超重、肥胖者推荐的GWG较低，对孕前低体重者推荐的GWG较高。IOM指南将妊娠期体质量增长超过推荐上限定义为妊娠期体质量增长过多(EGWG)，将妊娠期体质量增长低于推荐下限称为妊娠期体质量增长过少(IGWG)。实际上，孕前超重、肥胖者容易发生EGWG，而孕前低体重者易发生IGWG[4]。Deputy等[5]对2010至2011年美国28个州足月单胎分娩的44 421名孕妇数据进行总结，发现孕前低体重女性发生IGWG的比例最高(39.3%)，与孕前正常体重的女性相比，其发生IGWG的风险增加40%[OR1.40，95%CI(1.18，1.67)]；孕前超重、I度肥胖的女性发生EGWG的比例分别为64.1%和63.5%，与孕前正常体重的女性相比，其发生EGWG的风险增加[OR2.99，95%CI(2.63，3.40)]。

3.内分泌和基础代谢率：孕期内分泌系统的改变较为复杂，胰岛素敏感性下降、胰岛素抵抗的出现、胎盘产生的瘦素增加及血清脂联素浓度的改变，都可能通过影响脂肪代谢、能量消耗、基础代谢率等影响GWG，但目前尚无直接证据证明其相关性[6]。

二、社会环境因素

1.卫生服务系统：孕产妇对于医护人员关于孕期健康的建议依从性较好，若孕妇能够定期进行产检，得到规范的产前保健，并由有经验的产科医生、助产士或营养科医生向孕妇宣讲关于GWG的知识，通常会达到合适的GWG。孕妇对于GWG重要性的了解主要来自产检医生，但事实上，医护人员对GWG的宣教并不足够[7-8]，目前亟需在产前保健中强调合理GWG的意义。

2.卫生政策：自1990年IOM关于GWG的指南应用于实践后，美国的母胎结局已有明显的改善，2009年IOM指南更新后至今，合理的GWG观念已被部分医护人员接纳并应用于临床指导，获得了可观的效果[9]，可以看出政策、指南的实施的确对GWG产生了重大影响。国内目前尚无成熟的GWG相关指南，加之国内应用的BMI分类与美国不同，社会、种族、经济、文化背景均不相同，也无高质量证据证明国外指南可以应用于中国人群，目前亟需推出适用于中国人群的GWG指南。

3.媒体：当今社会，媒体的受众极为广泛，所造成的影响非常巨大。有研究表明，媒体广告，如食品广告，可以影响人们的购买习惯、饮食习惯甚至生活方式[10]。关于孕期科学或不科学的思想传播均会影响孕妇的生活习惯从而间接影响GWG。另一方面，通过其信息传播和教育功能，敦促孕妇建立良好的饮食、运动习惯，亦可发挥正面的作用。

4.文化：某些根深蒂固的文化观念，如“怀孕要一人吃两人份”、“孕期少活动多休息”等，均会造成EGWG[11]，而某些观念如“孩子小好生”故过分控制孕期体质量则会造成IGWG，两者都会产生不良的母胎结局。值得注意的是，大部分孕妇并不能分辨这些观念的正确与否[12]。

5.家庭因素：家庭暴力易造成IGWG，一篇系统综述显示遭受家庭暴力的孕妇体质量增长较少[13]。就婚姻状态而言，未婚或离婚、分居的孕妇与处于稳定婚姻状态的孕妇相比，易发生不合适的GWG[14]。家庭支持如经济支持、情感支持、经验支持等对GWG存在间接的影响，尤其是对于肥胖孕妇和青少年孕妇，缺乏家庭支持可能导致不适宜的GWG发生。

6.环境因素：环境因素对GWG的影响尚不明确。目前提出的可能相关的因素有海拔、环境毒物、自然灾害[15]等，但都缺乏足够的相关证据。

三、个人因素

1.行为因素：与GWG相关的行为因素主要包括饮食、运动、物质滥用。这些行为因素与GWG的关系较为密切，针对孕期增重进行的医学干预也主要通过干预这些行为因素以期获得良好效果[16-18]。

(1)饮食：Olson等[19]发现与孕期饮食习惯无太大变化的孕妇相比，孕期比孕前吃得“太多”或“太少”的孕妇发生EGWG或IGWG的风险增加；除此之外，食品种类、饮食频率、常量营养素和微量营养素的摄入均可能与GWG相关，研究发现脂类为主的饮食习惯比碳水化合物为主的饮食习惯更易引起EGWG[20]，而奶制品、甜食、高糖饮食也可能与EGWG相关。(2)运动：研究表明，对于低危妊娠，孕期中等强度的运动是合适且安全的，且可能预防EGWG[21]。但是，受传统观念束缚，孕妇在孕期重视运动、参与运动的比例并不高。众多研究者希望能培养孕妇健康的生活方式，并针对运动的时间、频率、形式、参与方式、运动前后监测与评估延伸出多种干预方式，均获得了一定效果[22]。

诸多研究已经证明，在孕期对饮食、运动进行干预可以在一定程度上控制GWG，从而达到合理的体重增长，获得满意的母胎结局[23-26]。干预内容包括饮食结构、饮食内容、频次、能量摄入、运动类型、频次、强度、能量消耗等因素的组合。Thangaratinam等[24]发表的一篇meta分析比较了饮食干预、运动干预和饮食运动综合干预三种干预方式对GWG及母胎结局的影响效果。研究分析发现干预组与对照组相比，GWG减少了1.42 kg[95%CI(0.95，1.89)]；在降低GWG方面，饮食干预比运动干预和综合干预更加有效(3.8 vs. 0.7 vs. 1.0 kg)。但也有研究认为，饮食运动综合干预比单独的干预更为有效[18，21]。

(3)其它：吸烟、饮酒与GWG的关系仍存在争论。既往吸烟史、既往饮酒史、孕期吸烟、孕期饮酒对GWG的影响尚不明了。大部分研究认为这会使IGWG发生风险增加[27]，但也有研究发现他们之间并无明确关系[28]，故还需要更高质量的研究进行证实。

2.心理因素：影响GWG的心理因素主要有抑郁、焦虑、精神疾病病史(如体像障碍、进食障碍、抑郁症等)等[29]。Kapadia等[30]针对心理因素对各孕期体质量增长影响的一篇系统综述显示，心理状况不良影响早孕期GWG，对体型的不满意可能与中孕期GWG相关，而情感状态与GWG并无相关性。另外，孕妇对于GWG的态度和了解程度可以影响GWG，大部分孕妇对GWG的重要性、相关的危险因素、可能造成的后果和孕期合理的增重知之甚少，导致了不合理的体质量增长[12]。故在对孕期增重进行干预时，需要充分考虑到心理因素对GWG的影响。

3.年龄：孕妇年龄对GWG的影响可能与其生理状态、社会经济地位等有关。青少年孕妇发生EGWG的风险更高，这可能是因为青少年在怀孕期间其获得的营养首先是供给自己生长，其次才供给胎儿，为了满足双方的需要，摄入的能量更多，故而发生EGWG[31]。鉴于青少年孕妇发生EGWG的不良后果与成年人相似，故只推荐青少年孕妇GWG达到其BMI所对应的正常上限即可[3]。Depudy等[5]的研究发现，与适龄孕妇相比，孕前体重正常的高龄孕妇发生IGWG的风险增加，而超重、肥胖的高龄孕妇并未发现此差异。

4.医学因素：孕前的疾病状态，如炎症性肠病、系统性红斑狼疮等慢性疾病，可能会影响GWG，但并无直接的证据支持[3]；孕期70%～85%的孕妇会出现恶心、呕吐，只有0.5%～2%会发展为妊娠剧吐，Bailit[32]发现诊断妊娠剧吐的孕妇GWG偏低，且新生儿出生体重也较低；减肥手术如胃束带手术可能影响GWG，使之减少，且术后与肥胖相关的妊娠并发症如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的发生率也有降低[33]，尽管如此，还是建议术后12～18个月后再考虑怀孕，以避免在体重快速减轻阶段怀孕。

5.社会经济地位：低收入、低教育水平[28]被认为与不合适的GWG相关，这可能与孕妇的观念、饮食、运动、孕期保健教育等因素相关。

6.遗传学因素：部分研究致力于探索某些基因位点与GWG的关系，主要包括ADRβ3基因的Trp64Arg位点、PPARδ2基因的Pro12Ala多态性、DAT-1基因多态性和MAO-A 4/4基因多态性等[3，34]，受样本量限制，其证据力量还比较薄弱。

我国目前尚无针对GWG的指南或推荐。部分临床医务工作者使用我国的BMI分类：低体重(BMI<18.5 kg/m2)、正常体重(18.5 kg/m2≤BMI<23.9 kg/m2)、超重及肥胖(BMI≥24 kg/m2)，参考IOM指南，分别推荐孕期增重：12.8～18 kg、10.0～16 kg、8.0～14.0 kg。[35]杨延冬等[36]回顾分析了北京4 736例足月单胎孕妇的临床资料，将其分为低BMI组(BMI<18.5 kg/m2)、正常BMI组(18.5 kg/m2≤BMI<24.9 kg/m2)和高BMI组(BMI≥25 kg/m2)，将各组GWG与2009年IOM指南推荐范围做比较，分析其母胎并发症风险，最终认为2009年IOM推荐指南比较适合于中国孕妇。

综上所述，妊娠期体质量增长受生理因素、社会环境因素、个人因素的影响。通过对影响因素进行分析，针对孕期饮食、运动、心理等因素进行干预，提高医务人员及孕产妇对孕期增重的重视，制定适宜中国人群的孕期增重指南，以期达到合理的妊娠期体质量增长，改善母胎结局，是下一步亟需开展的工作。

[1] 马良坤，王佩.妊娠期体质量增长的临床意义[J].中华妇产科杂志，2015：394-397.

[2] Lederman SA，Paxton A，Heymsfield SB，et al. Body fat and water changes during pregnancy in women with different body weight and weight gain[J].Obstet Gynecol，1997，90：483-488.

[3] Rasmussen K M，Yaktine A L.Weight Gain During Pregnancy：Reexamining the Guidelines[M].Washington(DC)：National Academies Press，2009.

[4] McDonald SD，Park CK，Timm V，et al. What psychological，physical，lifestyle，and knowledge factors are associated with excess or inadequate weight gain during pregnancy? A cross-sectional survey[J].J Obstet Gynaecol Can，2013，35：1071-1082.

[5] Deputy NP，Sharma AJ，Kim SY，et al. Prevalence and characteristics associated with gestational weight gain adequacy[J].Obstet Gynecol，2015，125：773-781.

[6] Okereke NC，Huston-Presley L，Amini SB，et al. Longitudinal changes in energy expenditure and body composition in obese women with normal and impaired glucose tolerance[J].Am J Physiol Endocrinol Metab，2004，287：E472-E479.

[7] Kraschnewski JL，Sciamanna CN，Stuckey HL，et al. A silent response to the obesity epidemic：decline in US physician weight counseling[J].Med Care，2013，51：186-192.

[8] Olander EK，Atkinson L，Edmunds JK，et al. The views of pre-and post-natal women and health professionals regarding gestational weight gain：An exploratory study[J].Sex Reprod Healthc，2011，2：43-48.

[9] Johnson J，Clifton RG，Roberts JM，et al. Pregnancy outcomes with weight gain above or below the 2009 Institute of Medicine guidelines[J].Obstet Gynecol，2013，121：969-975.

[10] Boyland EJ，Whalen R.Food advertising to children and its effects on diet：review of recent prevalence and impact data[J].Pediatr Diabetes，2015，16：331-337.

[11] Kraschnewski JL，Chuang CH.“Eating for two”：excessive gestational weight gain and the need to change social norms[J].Womens Health Issues，2014，24：e257-e259.

[12] Shub A，Huning EY，Campbell KJ，et al. Pregnant women’s knowledge of weight，weight gain，complications of obesity and weight management strategies in pregnancy[J].BMC Res Notes，2013，6：278.

[13] Boy A，Salihu HM.Intimate partner violence and birth outcomes：a systematic review[J].Int J Fertil Womens Med，2004，49：159-164.

[14] Olson CM，Strawderman MS.Modifiable behavioral factors in a biopsychosocial model predict inadequate and excessive gestational weight gain[J].J Am Diet Assoc，2003，103：48-54.

[15] Callaghan WM，Rasmussen SA，Jamieson DJ，et al. Health concerns of women and infants in times of natural disasters：lessons learned from Hurricane Katrina[J].Matern Child Health J，2007，11：307-311.

[16] Hill B，Skouteris H，Fuller-Tyszkiewicz M.Interventions designed to limit gestational weight gain：a systematic review of theory and meta-analysis of intervention components[J].Obes Rev，2013，14：435-450.

[17] Cohen TR，Koski KG.Limiting excess weight gain in healthy pregnant women：importance of energy intakes，physical activity，and adherence to gestational weight gain guidelines[J].J Pregnancy，2013，2013：787032.

[18] Campbell F，Johnson M，Messina J，et al. Behavioural interventions for weight management in pregnancy：a systematic review of quantitative and qualitative data[J].BMC Public Health，2011，11：491.

[19] Olson CM，Strawderman MS.Modifiable behavioral factors in a biopsychosocial model predict inadequate and excessive gestational weight gain[J].J Am Diet Assoc，2003，103：48-54.

[20] Olafsdottir AS，Skuladottir GV，Thorsdottir I，et al. Maternal diet in early and late pregnancy in relation to weight gain[J].Int J Obes(Lond)，2006，30：492-499.

[21] Streuling I，Beyerlein A，von Kries R.Can gestational weight gain be modified by increasing physical activity and diet counseling? A meta-analysis of interventional trials[J].Am J Clin Nutr，2010，92：678-687.

[22] Streuling I，Beyerlein A，Rosenfeld E，et al. Physical activity and gestational weight gain：a meta-analysis of intervention trials[J].BJOG，2011，118：278-284.

[23] Skouteris H，Hartley-Clark L，McCabe M，et al. Preventing excessive gestational weight gain：a systematic review of interventions[J].Obes Rev，2010，11：757-768.

[24] Thangaratinam S，Rogozinska E，Jolly K，et al. Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes：meta-analysis of randomised evidence[J].BMJ，2012，344：e2088.

[25] Hill B，Skouteris H，Fuller-Tyszkiewicz M.Interventions designed to limit gestational weight gain：a systematic review of theory and meta-analysis of intervention components[J].Obes Rev，2013，14：435-450.

[26] Hui A，Back L，Ludwig S，et al. Lifestyle intervention on diet and exercise reduced excessive gestational weight gain in pregnant women under a randomised controlled trial[J].BJOG，2012，119：70-77.

[27] Rodrigues PL，de Oliveira LC，Brito Ados S，et al. Determinant factors of insufficient and excessive gestational weight gain and maternal-child adverse outcomes[J].Nutrition，2010，26：617-623.

[28] Wells CS，Schwalberg R，Noonan G，et al. Factors influencing inadequate and excessive weight gain in pregnancy：Colorado，2000-2002[J].Matern Child Health J，2006，10：55-62.

[29] Hill B，Skouteris H，McCabe M，et al. A conceptual model of psychosocial risk and protective factors for excessive gestational weight gain[J].Midwifery，2013，29：110-114.

[30] Kapadia MZ，Gaston A，Van Blyderveen S，et al. Psychological factors and trimester-specific gestational weight gain：a systematic review[J].J Psychosom Obstet Gynecol，2015，36：15-22.

[31] Groth S.Adolescent gestational weight gain：does it contribute to obesity?[J].MCN Am J Matern Child Nurs，2006，31：101-105.

[32] Bailit JL.Hyperemesis gravidarium：Epidemiologic findings from a large cohort[J].Am J Obstet Gynecol，2005，193：811-814.

[33] Ducarme G，Revaux A，Rodrigues A，et al. Obstetric outcome following laparoscopic adjustable gastric banding[J].Int J Gynaecol Obstet，2007，98：244-247.

[34] Goldfield GS，Dowler LM，Walker M，et al. Are dopamine-related genotypes risk factors for excessive gestational weight gain?[J].Int J Womens Health，2013，5：253-259.

[35] 杜鹃，奚琦，刘学敏，我国北方地区单胎足月初产妇孕期体重增长适宜范围[J].中国妇幼保健，2011，26：2112-2114.

[36] 杨延冬，杨慧霞.美国2009年足月单胎妊娠妇女孕期增重指南的临床适宜性探讨[J].中华妇产科杂志，2012，47：646-650.

[编辑：辛玲]

Influence factors associated withgestational weight gain

WANG Pei，MA Liang-kun*

DepartmentofObstetricsandGynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege/ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

Inappropriate growth of gestational weight gain(GWG)which is as an important process of pregnancy can adversely affect maternal and neonatal health.Understanding the characteristics associated with inadequate or excessive weight gain may potentially identify the women at-risk，and expand the guidance and interventions to improve pregnancy outcomes.This paper summarizes GWG from the aspects of physiological factors，social and environmental factors，and personal factors.

Pregnancy； Weight gain； Diet； Physical activity； Psychology

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.019

2016-03-15；

2016-04-04

王佩，女，甘肃人，硕士，妇产科.(*