低剂量HCG诱发排卵后血清HCG水平对IVF卵巢过度刺激综合征高危人群临床结局的影响

韦立红，黄品秀，覃梅，张帆，李忻琳

(广西柳州市妇幼保健院，柳州 545001)



低剂量HCG诱发排卵后血清HCG水平对IVF卵巢过度刺激综合征高危人群临床结局的影响

韦立红，黄品秀，覃梅，张帆，李忻琳*

(广西柳州市妇幼保健院，柳州 545001)

目的 在IVF卵巢过度刺激综合征高危人群中使用低剂量HCG诱发排卵，分析注射HCG后次日不同水平HCG的临床结局，及补打HCG的临床效果。 方法 IVF-ET长方案超促排卵方案中，具有OHSS高危因素的患者HCG日使用HCG 2 000 U诱发排卵，根据次日血中HCG的水平分为HCG≤45 U/L(A组，29人)、45 U/L0.05)。A、B、C、D、E 5组可用胚胎率分别是53.8% 、67.9% 、64.3% 、66.9%、 64.5%，B、C、D、E 4组与A组相比均显著增高(P<0.05)，B、C、D、E 4组组间比较无显著性差异(P>0.05)。A、B、C、D 4组临床妊娠率和流产率、OHSS率差异无统计意义(P>0.05)。 结论 次日血中HCG的水平≤45 U/L，显著影响获卵率和可用胚胎率，若次日补打HCG可获得良好临床结局。

补打HCG； 卵巢过度刺激综合征； 诱发排卵； IVF-ET

卵巢过度刺激综合征(OHSS)是在控制性超促排卵(COH)过程中发生的医源性并发症。随着IVF-ET的发展，OHSS的发病率越来越多，中度OHSS发病率为3%～6%，重度OHSS发生率0.1%～3%[1]。OHSS严重者可能危及生命，且治疗的费用高，因此，OHSS发病不容忽视。临床医生应警惕COH中该症的发生，并及时采取有效预防措施。然而如何有效预防OHSS的发生仍然是一个很难挑战的问题。HCG使用是导致OHSS的直接诱因，有文献报道减少HCG的用量可以减少OHSS的发生率[2-3]。本中心在OHSS高危人群中已尝试使用低剂量HCG诱发排卵，可以显著减少OHSS发生率，但是影响获卵率，现在在其基础上，根据次日血中HCG的水平，尝试补打HCG，探讨对临床结局的影响，及分析次日血中不同水平HCG的临床结局。

一、资料与方法

1.研究对象及分组：选择2014年1月至2015年12月在我院行长方案超促排卵中具有OHSS高危因素的患者作为研究对象。纳入标准：卵泡数≥18个，HCG日E2水平≥14 652.01 pmol/L。排除病例：输卵管积液、子宫内膜息肉、纵隔子宫、子宫腺肌症及子宫内膜薄、HCG日孕酮>9.54 nmol/L等不利胚胎着床因素的患者。入选患者年龄23～40岁，不孕年限1～13年，不孕原因有盆腔输卵管因素、男性不育、子宫内膜异位症、排卵障碍和不明原因不孕等。

具有OHSS高危因素的患者HCG日使用HCG 2 000 U诱发排卵，根据次日血中HCG的水平分为HCG≤45 U/L(A组，29人)、45 U/L

2.IVF/ICSI-ET治疗过程：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案：于前次月经第21～23 d肌内注射达菲林0.1 mg/d(醋酸曲普瑞林，益普生，法国)，15～20 d 后根据患者年龄、窦卵泡数、基础性激素及以往卵巢反应情况选用1～4支基因重组FSH(果纳芬，75 U/支，雪兰诺，瑞士)/人绝经期尿促性腺激素(HMG，珠海丽珠)启动。此后根据卵泡大小及激素变化调整Gn用量。

诱发排卵的时间均为：当有2～3 个卵泡直径≥18 mm 时给予HCG 2 000 U肌注诱发排卵，34～36 h 后行经阴道超声引导取卵术，补打HCG(2 000 U)后取卵时间不变，补打HCG时间早上10点左右。采用常规IVF 或ICSI 进行受精。取卵后第3天在超声引导下进行胚胎移植，给予黄体酮60 mg/d 肌注进行黄体支持。移植后4周行阴道超声检查发现宫腔孕囊为临床妊娠。获卵数除以卵泡数为获卵率，成熟卵母细胞数除以获卵数为卵母细胞成熟率，受精的卵母细胞数除以成熟卵母细胞数为受精率，可用胚胎数除以受精数为可用胚胎率，可用胚胎参考Steer等[4]标准。

3.观测指标：比较5组患者的年龄、不孕年限、基础FSH、获卵率、母细胞成熟率、可用胚胎率、临床妊娠率、OHSS发生率、流产率等。

4.统计学分析：采用SPSS 13.0 软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用方差检验，两组百分率比较用χ2检验，P>0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.一般情况：A、B、C、D、E组年龄、不孕年限、BMI、窦卵泡数、基础FSH值、E2水平均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

2.临床结局比较：A、B、C、D、E 5组获卵率分别是58.8%、72.1%、76.6%、67.5%、75.2%，B、C、D、E 4组与A组相比均显著性增高(P<0.05)，B、C、D、E 4组组间比较无显著性差异(P>0.05)。A、B、C、D、E 5组可用胚胎率分别是53.8%、67.9%、64.3%、 66.9%、 64.5%，B、C、D、E 4组与A组相比均显著性增高(P<0.05)，B、C、D、E 4组组间比较无显著性差异(P>0.05)。A、B、C、D 4组临床妊娠率和流产率、OHSS率无显著性差异(P>0.05)。5组卵母细胞成熟率、空卵泡数、受精率无显著性差异(P>0.05)(表2)。

三、讨论

OHSS是IVF-EP超促排卵过程中的较常见的并发症。OHSS临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、体重增加，重度OHSS患者出现胸腔积液、腹水、呼吸困难、血液浓缩、卵巢增大，甚至死亡等。OHSS主要发生在GnRH-a长方案中，由于降调节后，卵泡同步化的原因，使得发育卵泡增多，E2水平高，导致VEGF的表达，而增加OHSS的发生。但是正是长方案具有卵泡同步化的优点、有效抑制内源性LH，降低了过早排卵导致的周期取消率，具有较高的临床妊娠率，目前仍然是国内IVF-ET超促排卵的主导方案[5-7]。如何在长方案中避免OHSS的发生，是目前研究的热点。

减少使用HCG诱发排卵的剂量：可有效预防OHSS发生，主要是基于以下机制[8-11]：HCG使用是导致OHSS的关键诱因，HCG可激活下游血管活性物质尤其是VEGF的释放，VEGF是发生OHSS的主要原因之一。VEGF的表达与HCG 的使用剂量、作用时间相关。降低HCG 使用剂量可减少VEGF的分泌，从而降低或避免OHSS 的发生。因此，降低诱发卵泡成熟的HCG 剂量可能降低或避免OHSS 发生。

表1 不同组别患者一般情况比较(x-±s)

表2 不同组别患者的临床结局比较[(x-±s)，%(n)]

注：与其它4组比较，*P<0.05

目前关于最小剂量HCG，有不同的说法。Schmidt等[12]研究表明，对于卵巢反应高的患者使用HCG剂量3 300 U，与5 000 U相比较，卵母细胞成熟率、受精率及临床妊娠率没有显著性差异。但是，未能消除OHSS的发生。Nargund等[13]进一步研究显示，对于21例处于高危OHSS状态的患者，使用HCG剂量2 500 U时，无中、重度OHSS发生；同时，临床妊娠率也没有受到影响。但Abdalla等[14]研究显示将诱发排卵HCG的剂量降低到2 000 U，获卵率降低以及取卵失败率升高。然而傅永伦等[15]结果显示，将诱发排卵HCG剂量进一步降低到1 000 U，对取卵数、受精数、胚胎冷冻数以及临床妊娠率仍未受影响。

本中心已在卵巢高反应患者中尝试采用2 000 U HCG诱发排卵，与采用HCG 6 000 U相比，得出HCG 2 000 U组OHSS发生率显著性下降，并不影响新鲜周期的临床妊娠率和流产率，但是获卵率下降，将影响未成功妊娠者的可用胚胎数，及后来的累积妊娠率。

本研究在IVF卵巢过度刺激综合征高危人群中使用低剂量HCG 2 000 U诱发排卵，分析注射HCG后次日不同水平HCG的临床结局，及补打HCG的临床效果。得出：次日血中HCG的水平HCG≤45 U/L，显著性减少获卵率和可用胚胎率，若次日立即补打HCG获得良好临床结局，与未补打HCG相比显著性提高获卵率和可用胚胎率，与HCG>45 U/L获得相似的临床妊娠率。45 U/L

在IVF-ET中常规长方案超促排卵中，不管卵巢低反应、正常反应、高反应，我们常规应用HCG 6 000 U或者艾泽250 μg(相当于HCG 6 500 U)进行扳机。本研究在IVF卵巢过度刺激综合征高危人群部分患者中尝试使用低剂量HCG 2 000 U诱发排卵，目的降低OHSS发生率，研究结果得出可以有效减少OHSS发生率，但是影响获卵率[16]。在长方案中减少OHSS发生率的方法还有：识别OHSS高危因素采用低剂量Gn启动；Coasting：停用Gn日暂不注射HCG，继续注射GnRH-a 1～2 d后待E2水平降低至18 350 pmol/L以下时注射HCG；取消移植。冷冻胚胎：ET日估计患者发生OHSS在中度以上者考虑取消ET，冷冻胚胎，待以后行冻融胚胎移植(FET)。在高危人群中尝试使用低剂量HCG 2 000 U诱发排卵基础上，我们根据次日血清中HCG的水平，选择部分患者进行补打HCG，虽然发现可以明显提高获卵率，但是本研究样本数量少，要下确切的结论，尚需要大量的前瞻性大样本深入的研究。

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[编辑：侯丽]

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.014

2016-02-25；

2016-04-04

韦立红，女，广西柳州人，副主任医师，妇产科专业.(*