支气管镜联合无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的疗效

王红娟　郭红荣　鲍　敏　(武汉市第三医院呼吸内科，湖北　武汉　430074)



支气管镜联合无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的疗效

王红娟郭红荣鲍敏(武汉市第三医院呼吸内科，湖北武汉430074)

〔摘要〕目的探讨慢性阻塞性肺疾病( COPD)合并呼吸衰竭采用纤维支气管镜联合无创正压通气( NIPPV)治疗的临床疗效。方法按照随机数字表法将2012年3月至2015年3月该院收治的63例COPD合并呼吸衰竭患者分为两组，对照组( 31例)行内科综合治疗联合NIPPV治疗，观察组( 32例)在对照组基础上联合经鼻插入纤维支气管镜治疗，比较两组治疗后临床疗效及有创机械通气发生率、病死率、住院时间，观察治疗前后动脉血气分析指标。结果观察组治疗后临床有效率87．50%，高于对照组的64．52%( P＜0．05)。两组患者治疗后pH值、PaO2、SaO2均较治疗前升高，PaCO2较治疗前下降(均P＜0．05)，观察组治疗后pH值、PaO2、PaCO2、SaO2均较对照组改善明显(均P＜0．05)。观察组有创机械通气发生率、病死率均低于对照组，住院时间少于对照组(均P＜0．05)。结论纤维支气管镜联合NIPPV治疗COPD合并呼吸衰竭患者具有临床疗效好、血气状况改善明显、安全可靠的特点，临床有重要参考价值。

〔关键词〕纤维支气管镜;无创正压通气;慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病( COPD)患者由于长期处于缺氧状态且气道阻塞呈进行性加重，因此极易伴发呼吸衰竭，严重影响患者的健康和生命质量〔1〕。目前，临床主要在内科治疗的基础上联合无创正压通气( NIPPV)缓解COPD患者病情，改善患者缺氧状态和CO2潴留，并最终改善患者预后〔2〕。随着医学技术的发展，纤维支气管镜肺灌洗逐渐用于临床以清除患者的痰液，而使呼吸道保持通畅〔3〕。本研究拟在传统治疗的基础上联合纤维支气管镜肺灌洗及NIPPV治疗COPD合并呼吸衰竭，旨在为提高COPD合并呼吸衰竭临床疗效提供参考。

1资料与方法

1. 1一般资料收集2012年3月至2015年3月我院呼吸内科收治的COPD合并呼吸衰竭患者，纳入标准:①符合中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》中关于COPD的诊断标准〔4〕，即动脉血氧分压( PaO2)＜60 mmHg，动脉血CO2分压( PaCO2)＞50 mmHg，呼吸频率( RR)＞25次/min，并伴有不同程度的呼吸困难表现;②符合《内科学》(第6版)中关于呼吸衰竭的临床诊断标准〔5〕;③无药物过敏史;④患者及家属知情同意，并签署知情同意书;⑤符合医学伦理学要求。排除标准:①合并有心功能不全;②合并有肝、肾功能障碍;③合并有支气管哮喘、肺结核、间质性肺疾病等;④伴有意识障碍;⑤伴有休克、多器官衰竭或者其他NIPPV禁忌证者。

符合纳入标准的患者共63例，按照随机数字表法分为两组，观察组32例，男19例，女13例;年龄57～83〔平均( 68．3± 5．5)〕岁;病程6～17年，平均( 13．8±2．4)年。对照组31例，男22例，女9例;年龄55～82〔平均( 66．7±5．8)〕岁;病程6～18年，平均( 14．7±2．2)年。两组的性别、年龄、病程差异无统计学意义( P＞0．05)，具有可比性。

1. 2方法两组患者在入院后均接受内科综合治疗，治疗措施主要有抗感染、解痉、平喘、鼻导管吸氧、纠正酸碱平衡和电解质紊乱以及给予营养支持等。对照组患者在常规综合治疗的基础上给予NIPPV治疗，设置参数: S/T模式，呼吸频率维持在15～20次/min，吸气压力( IPAP)控制在10～20 cmH2O，呼气压力( EPAP)控制在4～7 cmH2O，在通气开始的时候，指导患者进行有规律的呼吸以完全适应仪器的通气，同时根据患者的适应性不断调整IPAP和EPAP，通气至患者病情稳定后撤机。观察组首先采用OLYMPUS－BF－P40型纤维支气管镜对患者进行肺灌洗，术前充分麻醉，并通过鼻插入纤维支气管镜使其顺利进入到气管，在镜下采用一次性封闭式无菌吸痰管收集气道的分泌物，并将其送至细菌和真菌培养加药敏试验，同时将气道内的分泌物完全吸出，如有痰液因为黏稠而不易吸出，则选择一个病变的部位将纤维支气管镜前端嵌入损伤的一个肺段开口，通过活检孔将生理盐水注入，并在该病变部位进行反复的灌洗和负压吸出，直至灌洗液澄清，一旦灌洗结束后就启动NIPPV治疗，治疗方法与对照组相同。根据气道分泌物的量可以进行多次纤维支气管镜吸痰和肺灌洗，间隔时间一般为每次2 d，连续治疗2 w，在进行纤维支气管镜肺灌洗和NIPPV的前后，密切观察患者的生命体征、动脉血气等的变化。在治疗过程中，如两组患者出现持续性的低氧血症并且采取相应措施难以纠正，或患者出现意识障碍和呼吸抑制等情况，应进行气管插管并行有创机械通气治疗。

1. 3观察指标( 1)比较两组的临床疗效，评价标准〔6〕:①有效:气促改善，呼吸困难症状减轻，精神状态好转，动脉血氧饱和度( SaO2)升高≥90%，PaO2≥70mmHg，PaCO2＜50mmHg;②无效:意识障碍加重，呼吸频率和心率均加快，SaO2＜90%，PaO2＜60 mmHg，PaCO2≥50 mmHg。( 2)记录两组患者治疗前后的动脉血气分析指标，主要包括pH值、PaO2、PaCO2以及SaO2。( 3)记录两组患者改有创机械通气发生率、病死率、住院时间，其中气管插管行有创机械通气的标准〔7〕: pH＜7．25、严重的意识障碍、严重的呼吸困难( RR＞40次/min)、呼吸停止。

1. 4统计学方法应用SPSS19．0软件定量资料的比较采用t检验，定性资料的比较采用χ2检验或者Fisher确切概率法。

2结果

2. 1两组临床疗效比较观察组治疗后临床有效率为87．50%( 28/32)，高于对照组的64．52%( 20/31) (χ2= 4．585，P=0．032)。

2. 2两组治疗前后的动脉血气指标比较两组患者治疗前的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2比较无统计学差异( P＞0．05)，治疗后的pH值、PaO2、SaO2较治疗前升高，PaCO2较治疗前下降( P ＜0．05)，观察组治疗后的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2均较对照组改善明显( P＜0．05)。见表1。

表1两组患者治疗前后的动脉血气指标变化情况(±s)

表1两组患者治疗前后的动脉血气指标变化情况(±s)

与治疗前比较: 1) P＜0．05，与对照组治疗后比较: 2) P＜0．05

组别　pH值　PaO2( mmHg) PaCO2( mmHg) SaO2( %)观察组( n=32)治疗前　7．26±0．08　 49．51±0．38　 82．65±0．79　 78．04±4．11治疗后　7．45±0．091) 2)86．32±0．511) 2)50．17±0．831) 2)97．62±3．981) 2)对照组( n=31)治疗前　7．28±0．07　 46．33±0．43　 83．32±0．76　 80．25±4．06治疗后　7．33±0．081)73．87±0．491)68．50±0．851)89．38±4．001)

2. 3两组患者治疗后的有创机械通气发生率、病死率及住院时间比较观察组有创机械通气发生率、病死率分别为9．38%、6．25%，低于对照组的32．26%、25．81%( P＜0．05)，观察组住院时间〔( 12．6±3．8) d〕明显少于对照组〔( 23．5± 4．7) d〕( P＜0．05)。

3讨论

COPD是临床常见和多发的慢性呼吸系统疾病，具有小气道气流受阻、病变呈进行性加重的特点，由于COPD患者的肺泡通气不足以及换气功能发生障碍，因此极易引起呼吸衰竭。传统内科综合治疗，即抗感染、解痉、平喘、鼻导管吸氧、纠正酸碱平衡和电解质的紊乱以及给予营养支持等可以初步缓解COPD的症状，但是传统内科综合治疗的疗效较差，因而常常需要合并机械通气进行治疗，因为机械通气可改善缺氧和CO2滞留状态，降低呼吸的能耗、缓解呼吸肌的疲劳以及纠正血气的异常等，以达到纠正呼吸衰竭、延缓呼吸功能恶化的目的〔8〕。NIPPV作为一种无创机械通气，利用呼吸机的装置以产生气流，并提供不同的氧气浓度，从而增加通气量，改善肺换气功能，同时减少呼吸肌的做功以及能量消耗，并最终为呼吸肌的改善和康复创造良好的环境〔9〕。有研究证实内科综合治疗联合NIPPV可以有效治疗COPD合并呼吸衰竭，并且治疗后并发症少，患者易接受〔2〕。内科综合治疗联合NIPPV已经成为目前临床上治疗COPD合并呼吸衰竭最主要的手段。但是由于COPD合并呼吸衰竭患者常伴有痰液黏稠、气道阻塞等症状，同时NIPPV也可能增加气道的干燥而致痰痂形成，导致通气延长以及脱机困难，同时不能较好地清除呼吸道内的痰液〔10〕。因此，及时有效地清除呼吸道内的分泌物、保持呼吸道通畅，是减轻呼吸衰竭、改善通气、提高机械通气临床效果的关键。纤维支气管镜可在直视下了解支气管腔的内部情况，并正确指导吸痰和灌洗，缓解气管阻塞，改善呼吸道的畅通，因此是目前辅助治疗呼吸衰竭的一种重要手段〔11〕。

本研究结果显示，纤维支气管镜联合NIPPV可明显提高COPD合并呼吸衰竭患者的临床疗效，缓解症状，提高患者预后，与有关研究结果一致〔12〕。可能是因为纤维支气管镜可在直视作用下清除呼吸道内的分泌物，以增加通气的效果，以及通过纤维支气管镜可以吸取痰液进行细菌培养和药敏试验，以更好地指导临床使用抗生素。动脉血气分析是有效评估NIPPV治疗COPD合并呼吸衰竭患者临床疗效的重要方式。本研究结果显示，两种治疗方式均能不同程度的排出患者体内的CO2，缓解CO2潴留的情况，以缓解呼吸功能，与有关研究结果一致〔13〕。但是支气管镜联合NIPPV可明显清除患者气道内分泌的痰液，保持呼吸道的畅通，有利于提高机械通气的临床疗效而控制病情。本研究结果还显示，支气管镜联合NIPPV可以明显降低有创的机械通气，减少病死率，提高临床安全性，以及减少住院时间，促进康复，与有关研究结果一致〔7〕。

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〔2015－08－25修回〕

(编辑袁左鸣)

〔中图分类号〕R57

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0377-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 057

第一作者:王红娟( 1977－)，女，主治医师，主要从事呼吸内科方面的研究。