无创通气在电子支气管镜介入治疗中的应用

李海涛　李　帅　蔡志刚　王伯丽　石　芳齐天杰　阎锡新(河北医科大学第二医院呼吸内科，河北　石家庄　050000)



无创通气在电子支气管镜介入治疗中的应用

李海涛李帅蔡志刚王伯丽石芳1齐天杰阎锡新
(河北医科大学第二医院呼吸内科，河北石家庄050000)

第一作者:李海涛( 1983－)，男，硕士，主治医师，主要从事呼吸内镜介入治疗方面的研究。

〔摘要〕目的探讨应用无创通气配合支气管镜介入诊疗技术的效果稳定性。方法收集行支气管镜介入诊疗患者82例，按随机数字表法随机分为两组，无创通气组42例在经插管式面罩无创机械通气的支持下进行电子支气管镜介入诊疗，鼻导管吸氧组40例在高流量鼻导管吸氧情况下进行电子支气管镜介入诊疗，在支气管镜诊疗结束时、诊疗结束后30 min、1 h，分别测定患者的心率、血压、呼吸次数以及氧合指数。结果所有患者支气管镜介入诊疗均顺利完成，未出现严重的并发症。两组患者的心率、血压、呼吸次数和氧合指数均具有显著差异，无创通气组优于鼻导管吸氧组(均P＜0．05)。结论对于存在呼吸衰竭的患者，进行支气管镜介入诊疗时，选择无创通气比经鼻导管吸氧更安全有效，患者耐受性更好。

〔关键词〕无创通气;支气管镜;介入诊疗

支气管镜作为一项侵入性的支气管肺部检查、治疗手段，具有高诊断率以及低并发症发生率，研究报道的严重并发症只有0．08%，死亡率只有0．01%〔1〕。由于支气管镜诊疗属于有创操作，患者在诊疗过程中往往伴随剧烈咳嗽、咳痰、窒息感等不适，导致血氧饱和度一过性下降。严重的低氧血症患者常常被认为是电子支气管镜检查的禁忌证〔2〕。对于低氧血症的患者，在支气管镜检查过程中，无创通气就经常被使用来防止在支气管镜检查过程中出现气体交换的障碍，并用来补偿增加的呼吸肌做功，以避免危重低氧血症患者气管插管的概率以及机械通气相关的并发症〔3〕。有研究表明，在单纯低氧血症或伴随高碳酸血症急性呼吸衰竭患者，实施支气管镜检查或引导气管插管在无创通气支持下是安全可行的〔4〕。本文就相关临床应用进行前瞻性的试验。

1资料与方法

1. 1一般资料收集我院呼吸内科2014年4月至2015年4月进行支气管镜介入诊疗患者82例，入选标准〔5〕:存在低氧血症，氧合指数＜250;由于诊断性或治疗性原因，需要支气管镜介入诊疗;呼吸频率＞24次/min;能够耐受无创通气;年龄≥18 岁;签署知情同意书。排除标准:拒绝无创通气;意识障碍;近期的颜面部或食道损伤;不能够耐受面罩无创通气;面部畸形无法适应面罩;存在神经系统或精神系统的疾病;近期上消化道出血;急性冠脉综合征;需行紧急插管者。该研究经过伦理委员会的批准，通过了机构委员会的审查，入组患者全部签署知情同意书。其中男55例，女27例;年龄26～77〔平均( 59．7± 18．4)〕岁;恶性肿瘤59例，良性肿瘤3例，其他疾病如气管支气管结核、气管插管后气管狭窄等20例。按随机数字表法随机分为无创通气组42例和鼻导管吸氧组40例，治疗前两组患者各项指标无统计学差异( P＞0．05)，见表1。

表1治疗前两组患者相关各项指标比较(±s)

表1治疗前两组患者相关各项指标比较(±s)

组别　n　　男/女( n)　　年龄(岁)　　心率(次/min)　　氧合指数　　呼吸次数(次/min)　收缩压( mmHg)无创通气组　42　 28/14　 58．42±8．41　101．35±0．47　 167．50±8．57　27．20±2．16　156．10±4．23鼻导管吸氧组　40　 27/13　 60．63±6．88　102．35±0．61　 166．07±7．61　28．04±2．46　157．29±3．56

1. 2插管式面罩所选用的改良面罩上端为一可取下的圆形胶质盖，取下后面罩上方的孔径较大，直径约30 mm，而该胶质盖的中央也存在一小孔，直径约10 mm。应用冷冻、高频电及氩等离子体凝固治疗时通常采用小孔，进行气管支架置入时因气管镜和导丝同时分别经过两个鼻孔或经过口腔，所需操作面较大，故选用大孔。在应用插管式面罩的过程中，支气管镜诊疗可以顺利通过。

1. 3无创通气支持模式选择无创通气模式及参数选择:常用模式为NPPV－PSV或NPPV－P－A/C模式，选择标准根据患者麻醉深度及自主呼吸能力。压力支持10～14 cmH2O，根据患者在检查治疗过程中的临床表现、各项生命体征的监护、血气分析的变化以及患者的耐受性进行调节，使呼出潮气量在8～10 ml/kg，呼吸频率＜24次/min。呼气末正压4 cm H2O，吸入氧浓度在40%～100%。

1. 4操作过程术前4 h患者禁食水。在支气管镜诊治前20 min，无创通气组患者先连接无创通气，以适应面罩通气过程。检查前，以2%利多卡因雾化吸入麻醉口咽部。无创通气组，支气管镜通过面罩进入。在完成支气管镜诊疗后，压力支持和吸入氧浓度逐渐下降，维持氧饱和度在95%左右。当吸入氧浓度降低到40%左右，如果患者能够维持血氧饱和度在95%以上，没有呼吸窘迫，停止无创通气，改为鼻导管吸氧。鼻导管吸氧组的患者，在高流量鼻导管吸氧的支持下，进行支气管镜的诊治。在支气管镜检查及治疗过程中，结束后，持续监测患者的血氧饱和度、心率、血压、心电图的变化、血气分析的变化，直至检查结束后1 h。

1. 5操作方法在进行支气管镜诊疗过程中，鼻导管吸氧组行鼻导管吸氧，流速8～10 L/min，无创通气组经过插管式面罩给氧，吸入氧浓度为40%～80%左右，根据诊疗过程中患者的各项生命体征及监测的各项参数，进行适当的调节，维持各项生命体征的平稳。支气管镜为日本Olympus公司的BF－1T－260 型;所用面罩为河南新乡贝斯特医疗器械公司生产的五号插管式面罩，其孔径10 mm;所用呼吸机为美国鸟牌vela型呼吸机。1. 6并发症处理如果患者在支气管镜介入治疗的过程中，若出现下列中的一项，将立即终止继续检查及治疗:严重的呼吸衰竭需要紧急插管;严重的心律失常或心电监护ST段异常;气胸;严重的血流动力学改变;心跳停搏;呼吸骤停或严重的喉头痉挛、气道痉挛;面罩不耐受;各项生命体征及血气指标进行性恶化，需立即终止操作。

1. 7统计学方法采用SPSS17．0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

所有患者支气管镜介入治疗均顺利完成，没有出现严重的相关并发症。有4例鼻导管吸氧组的患者在治疗过程中出现了暂时性严重的低氧血症(吸氧≥8 L/min，指氧饱和度低于90%，最低为80%左右)。在支气管镜治疗结束时、治疗结束后30 min、1 h，两组患者各项指标差异显著，且无创通气组优于鼻导管吸氧组(均P＜0．05)。电子支气管镜介入治疗通常进行30 min～1 h，在无创通气的支持下，存在呼吸衰竭的患者耐受支气管镜介入治疗效果良好。见表2。

表2经过支气管镜检查后两组患者各项指标比较(±s)

表2经过支气管镜检查后两组患者各项指标比较(±s)

与鼻导管吸氧组比较: 1) P＜0．05

组别　n　　时间　　心率(次/min)　　收缩压( mmHg)　　呼吸次数(次/min)　　氧合指数无创通气组　42　　检查结束时　104．32±3．721)　146．50±2．801)　21．03±1．071)　232．88±6．781)检查结束后30 min　 102．57±2．811)　145．95±2．561)　20．50±1．241)　234．75±6．091)检查结束后1 h　102．22±1．941)　145．50±2．321)　19．95±1．221)　235．25±5．421)鼻导管吸氧组　40　　检查结束时　127．51±2．89　162．02±3．09　24．00±1．24　209．39±6．99检查结束后30 min　125．24±2．15　160．17±2．78　23．34±1．37　210．85±5．80检查结束后1 h　114．97±3．52　156．32±2．66　23．75±1．59　212．07±4．18

3讨论

既往的研究中，无创通气在支气管镜过程中来保证存在呼吸衰竭的患者，维持血氧饱和度〔1〕。研究表明，持续的正压通气可以阻止呼吸衰竭的进行性加重，有利于患者在支气管镜检查结束后6 h氧储备恢复，仅有少量患者需紧急气管插管〔2〕。

在本项研究中，采用了多种治疗方法处理气道内病变，包括冷冻、高频电、氩等离子体凝固、气管支架置入等。各项方法所用时间不尽相同，对患者的刺激亦存在较大差别，其中冷冻、高频电、氩等离子体凝固治疗时间长，需镜下反复多次操作，气道内出血、烟雾等因素可导致患者咳嗽、喘息加重，不利于配合手术进行。而气管支架置入通常一次性操作即可完成，时间短对患者刺激较小，支架张开后可立即缓解喘憋症状，患者氧储备消耗少，利于恢复。本研究提示无创通气组能够帮助患者更好地适应耐受支气管镜诊疗，完成各项操作，有利于缓解患者症状，提高患者的生活质量。对于患者术中出现躁动、剧烈咳嗽等表现，应用小剂量咪达唑仑可起到良好的镇静效果，通常采用初始2 mg咪达唑仑加枸橼酸舒芬太尼5 μg静脉注射，根据患者术中表现间断追加，每次加量注射不超过2 mg。应用上述方法镇静后，无1例患者出现血压明显下降、自主呼吸抑制等不良反应，提示小剂量咪达唑仑具有较高的安全性。

应用无创通气中需注意以下几个问题。( 1)治疗过程中如患者气道及口咽分泌物较多，应及时取下面罩吸引、擦拭，防止分泌物被吹入气道远端影响操作视野，并可使患者感觉舒适。( 2)尽量由专人调整呼吸机，根据术中患者潮气量、气道峰压及呼吸频率变化设定呼吸模式及相关参数，避免人机对抗的发生。( 3)提前准备气管插管(尽量)，若手术进行中无创通气不理想，应及时插管改有创通气。( 4)控制介入治疗的时间尽量在1 h内完成，若患者出现心率、血压明显升高，心律失常难以转复等严重并发症，随时终止。本研究表明，无创机械通气支持下行支气管镜介入治疗不良反应较少，患者耐受性强，血流动力学平稳，相比较鼻导管吸氧，具有明显优势，是确保支气管镜介入诊疗得以顺利进行的有效保障。

4参考文献

1 Heunks LM，de Bruin CJ，van der Hoeven JG，et al．Non－invasive mechanical ventilation for diagnostic bronchoscopy using a new face mask: an observational feasibility study〔J〕．Intensive Care Med，2010; 36( 1) : 143－7．

2 Baumann HJ，Klose H，Simon M，et al．Fiber optic bronchoscopy in patients with acute hypoxemic respiratory failure requiring noninvasive ventilation－a feasibility study〔J〕．Crit Care，2011; 15( 4) : R179．

3 Antonelli M．The feasibility and safety of fiberoptic bronchoscopy during noninvasive ventilation in patients with established acute lung injury: another small brick in the wall〔J〕．Crit Care，2011; 15( 5) : 191．

4黎祖荣，王明德，魏佳，等．病人经鼻纤维支气管镜引导气管插管中改良面罩的通气效果〔J〕．中华麻醉学杂志，2006; 26( 3) : 287－8．

5中华医学会呼吸病学分会．诊断性可弯曲支气管镜应用指南( 2008年版)〔J〕．中华结核和呼吸杂志，2008; 31( 1) : 14－7．

〔2015－09－16修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R57

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0371-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 054

通讯作者:阎锡新( 1962－)，男，博士，主任医师，主要从事呼吸危重症、慢性阻塞性肺疾病诊治方面的研究。

基金项目:河北省卫计委青年科技课题( No．ZL20140206)
1冀州市医院呼吸内科