人工股骨头置换与防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较

薛金伟　戴富强姜源涛　凌　丽　许玉娜曹　婧张　敏焦建宝(河北大学附属医院，河北　保定　07000)



人工股骨头置换与防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较

薛金伟戴富强1姜源涛凌丽许玉娜2曹婧2张敏3焦建宝
(河北大学附属医院，河北保定071000)

〔摘要〕目的探讨人工股骨头置换术和防旋型股骨近端髓内钉( PFNA)内固定术治疗高龄稳定型粗隆间骨折的疗效。方法选择年龄＞80岁的稳定型股骨粗隆间骨折患者60例。随机分为人工股骨头置换组和PFNA组各30例，回顾分析两组患者的术中出血量、手术时长、卧床时间、术后静脉血栓发生率、死亡率等，并进行比较;随访6个月，比较两组术后1、3、6个月时髋关节功能评分。结果人工股骨头置换组卧床时间、术后1、3个月髋关节功能评价、术后静脉血栓发生率、内科并发症加重率、死亡率均优于PFNA组( P＜0．05) ;而PFNA组住院期间总费用、术中出血量优于人工股骨头置换组( P＜0．05)。结论人工股骨头置换较PFNA内固定术可更好地促进患者术后早期恢复，减少术后静脉血栓形成，提高患者生活质量，降低死亡率，但存在住院费用高、术中出血量大的问题。因此，选择何种手术方式应综合考虑患者的各种因素，使患者取得最大的临床受益。

〔关键词〕股骨粗隆间骨折;人工股骨头置换术; PFNA;髋关节功能评分

1河北大学2望都县中医医院3望都县医院

第一作者:薛金伟( 1978－)，男，博士，硕士生导师，副主任医师，主要从事骨与关节损伤、周围神经损伤与再生的相关研究。

股骨粗隆间骨折是老年人常见的低能量损伤〔1〕，目前，绝大多数观点认为此类骨折手术治疗优于保守治疗〔2〕，并认为以防旋型股骨近端髓内钉( PFNA)为代表的髓内固定是最有效的治疗方法〔3〕。但对高龄股骨粗隆间骨折患者来说，由于多有严重的骨质疏松和多种内科合并疾病以及多脏器功能减退，即使行PFNA，术后大多数患者仍因内固定不稳定、切割等因素不能实现早期下地〔4〕，以致30%的高龄股骨粗隆间骨折患者死于骨折后6个月内。有学者采用人工股骨头置换也取得了不错的疗效〔5～8〕。因此，对手术方式的选择仍有较大的争议。本文通过对比人工股骨头置换术和PFNA内固定术治疗高龄稳定型股骨粗隆间骨折患者的效果，为临床手术方式的选择提供帮助和依据。

1资料与方法

1. 1一般资料选择2012年1月至2015年1月我院收治的高龄稳定型粗隆间骨折患者60例，按Jensen－Evans分型为Ⅰ型或Ⅱ型，年龄均＞80岁，随机分成两组，各30例。人工股骨头置换组:Ⅰ型12列，Ⅱ型18例;男10例，女20例，平均年龄( 86．87±5．47)岁。PFNA组:Ⅰ型10例，Ⅱ型20例;男12例，女18例;平均年龄( 87．73±5．91)岁。人工股骨头置换组术前合并内科疾病者25例，其中高血压18例、糖尿病9例、脑血管病变20例、冠心病15例、慢性阻塞性肺疾病7例、慢性肾功能不全1例，合并2种以上内科疾病者18例; PFNA组术前合并内科疾病者26例，其中高血压20例、糖尿病10例、脑血管病变18例、冠心病13例、慢性阻塞性肺疾病6例、慢性肾功能不全1例，合并2种以上内科疾病者19例。所有参加手术的术者均具有熟练的人工股骨头置换术和PFNA内固定术经验，所有手术均为同一组人员完成。排除标准:年龄＜80岁者、原发性或继发性骨肿瘤等病理性骨折者、伤前就有严重的髋关节疾病者、先天性髋关节发育不良者、代谢性骨病者、术前有明显手术禁忌证者。两组患者年龄、性别、骨折类型、术前并发症的比较无统计学意义( P＞0．05)。

1. 2术前准备患者入院后即行皮牵引，并完善相关术前检查。对有心、肺、肾、脑疾病的患者，积极请相关科室会诊进行相关的治疗和调整。所有患者在术前准备完整及内科疾病调整允许手术后采取手术治疗，一般为入院后2～4 d。

1. 3治疗

1. 3. 1人工股骨头置换术选择硬膜外麻醉或全麻，优先选用硬膜外麻醉。患者取侧卧位，采用髋关节后外侧入路，以大转子为中心作一弧形切口长约8 cm，依次切开皮肤、皮下组织，锐钝交替逐层剥离，暴露关节囊及骨折处，切开关节囊，大小粗隆有骨折的首先给予钛丝捆扎固定，在距小粗隆上约1～2 cm处截骨，并取出股骨头，骨折复位时尽可能保留较大骨片，复位大、小粗隆的解剖位置，重建股骨距，然后1．0的钛丝捆绑固定或用克氏针张力带固定，关节置换过程中尽可能保留大、小粗隆上附着的肌肉或进行合理重建。常规处理髓腔，采用水泥型加长柄人工股骨头，如果股骨距相对完整也可采用普通水泥柄，待骨水泥硬化后，检查骨及关节稳定性，冲洗后，放置引流管，缝合关节囊，重建肌肉止点，逐层缝合。术中出血量用湿纱布计算法测定。

1. 3. 2 PFNA内固定术选择硬膜外麻醉或全麻，优先选用硬膜外麻醉。患者仰卧于骨科手术牵引床上，患肢固定于牵引架上，健肢外展，患侧内收内旋15°。先在G型臂下利用牵引床，牵引闭合复位，尽可能恢复股骨距内外侧皮质的连续性，维持牵引。以股骨大粗隆顶端顶点为起点，向近端纵行切开皮肤长约5 cm，逐层分离暴露大粗隆，在大粗隆顶点稍内侧用开口器开口，沿开口处置入导针，透视见到针位置佳后依次扩髓，植入适当长度及粗细PFNA主钉，透视见主钉在正侧位上均位于股骨中心，骨折复位良好。打入导针于股骨颈内，正位导针位于股骨头颈中线偏下靠近股骨距，侧位在股骨颈正中，电钻扩髓，植入适当长度的螺旋刀片，在到达位置后锁定刀片，拧上远端交锁螺钉和尾帽。冲洗，逐层缝合切口。术中出血量用湿纱布计算法测定。

1. 3. 3术后处理术后常规抗炎抗凝治疗，两组患者均术后1 d开始股四头肌收缩锻炼，人工股骨头置换组3 d后可以床上起坐，5 d后可在助行器帮助下下床活动，并根据患者个人情况逐步恢复功能锻炼。PFNA组3 d后可以床上起坐，术后5 d可根据自身情况拄双拐患肢不负重下地锻炼，术后4 w复查拍片后根据骨折情况逐步增加负重。两组患者均术后7 d常规复查X线片及患肢动静脉超声，术后1、3、6个月定期复查髋关节正侧位、下肢动静脉超声及髋关节评分。

1. 4疗效判定根据Harris髋关节功能评分评定术后1、3、6个月髋关节功能，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差，评分均由同一个人完成。两组患者均获得随访，平均随访6个月，随访期间人工股骨头置换组内科合并疾病加重7例，死亡1例; PFNA组内科合并疾病加重17例，死亡6例。

1. 5统计学方法应用SPSS16．0软件，计量资料组间比较采用两独立样本的t或t'检验，计数资料采用χ2检验。

2结果

2. 1两组患者一般情况比较两组术中出血量、手术时间、住院总费用、卧床时间比较差异显著( P＜0．05)，见表1。

表1两组患者一般情况比较( x ±s，n=30)

2. 2 Harris髋关节评分术后1个月Harris髋关节评分示人工股骨头置换组优良率70．0%，平均得分70．4±5．0; PFNA组优良率32．1%，平均得分37．7±9．1，明显低于人工股骨头置换组( P＜0．05)。术后3个月，人工股骨头置换组优良率75．9%，平均得分74．7±6．0; PFNA组优良率68．0%，平均得分69．1± 7．1，明显低于人工股骨头置换术组( P＜0．05)。术后6个月人工股骨头置换组优良率82．8%，平均得分82．6±6．9; PFNA组优良率83．3%，平均得分80．5±6．9，虽低于人工股骨头置换组，但无统计学差异( P＞0．05)。

2. 3两组并发症比较人工股骨头置换组术后深静脉血栓形成率( 5例)、内科并发症加重率( 7例)、死亡率( 1例)低于PFNA组(分别为12、17、6例) ( P＜0．05)。两组患者术后均未发生内固定物断裂、再骨折、假体松动、严重髋内翻畸形等严重并发症。有个别病例出现尿道感染、压力性溃疡、切口红肿、切口渗出等，经切口换药、抗感染等治疗康复，切口均一期愈合。

3讨论

英国国立健康与临床研究所建议，股骨粗隆间骨折发生48 h内宜行手术治疗〔9〕，手术推迟时间越长死亡率越高，手术时间越早越能提高最终治疗效果〔10〕。但患者内科并发症不容忽视，美国麻醉师协会认为评分在2．3分以上，死亡率同样也会升高〔11〕。因此，既要考虑尽早手术、减少手术等待时间，同时也需要调整患者伴有的内科疾病。本研究对术前合并有内科疾病者请相关科室会诊治疗，术后多学科协调处理内科疾病，围术期未发生内科疾病加重及死亡的病例。

目前，对于高龄稳定型股骨粗隆间骨折如何降低患者并发症、致残率及死亡率和选择何种手术方式仍存在争议，但采用手术治疗已成共识。患者在能耐受手术的前提下，术后早期负重活动能够减少压力性溃疡、泌尿器感染、肺部感染、肺不张及下肢静脉血栓等早期并发症的发生。在内固定治疗方面，以中心性固定的PFNA治疗最为推崇，但术后过早负重仍然会导致骨折移位、内固定断裂、再骨折等风险的增加〔12，13〕，尤其老年患者往往伴有不同程度的骨质疏松，即使对于稳定型粗隆间骨折，PFNA术后往往也需卧床4 w以上，甚至更长，其通过内固定物实现骨折稳定进而早期下地的优势已不复存在。

本研究发现，PFNA术在术中出血量、手术时间、住院总费用方面较人工股骨头置换术有一定优势，但人工股骨头置换术可大大缩短患者的卧床时间，这正是高龄股骨粗隆间骨折患者最需要的。人工股骨头置换术在控制内科并发症及降低死亡率方面优于PFNA组，同时也能降低深静脉血栓的发生率，这些都降低了术后严重并发症的发生。同时，由于人工股骨头置换可以早期下地活动，关节功能也达到快速恢复。本研究也证实了人工股骨头置换术能促进患者早期的功能恢复，晚期与内固定治疗功能相似。

4参考文献

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〔2015－05－13修回〕

(编辑李相军)

·其他·

通讯作者:焦建宝( 1964－)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事骨与关节损伤、周围神经损伤与再生的相关研究。

〔中图分类号〕R683. 42

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0401-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 070