甲状旁腺切除术对维持性血液透析病人生活质量的影响

田秀兰，符　霞，陈源汉，黎思嘉，武健勋，刘双信



甲状旁腺切除术对维持性血液透析病人生活质量的影响

田秀兰，符霞，陈源汉，黎思嘉，武健勋，刘双信

Influence of parathyroidectomy on quality of life of patients with maintenance hemodialysis

Tian Xiulan,Fu Xia,Chen Yuanhan,et al(Guangdong Academy of

Medical Sciences,People’s Hospital of Guangdong Province,Guangdong 510080 China)

摘要：[目的]探讨甲状旁腺切除术对维持性血液透析病人生活质量的影响。[方法]选取23例维持性血液透析并继发性甲状旁腺功能亢进病人，采用医疗结局研究量表健康调查简表(MOS SF-36)测评甲状旁腺切除手术前及术后1年尿毒症合并甲状旁腺功能亢进病人生活质量，并对手术前后血钙、磷及血免疫反应甲状旁腺激素(iPTH)进行检测。[结果]术后1年病人血钙、血磷及iPTH等指标与术前比较明显下降(P<0.05)，病人骨痛情况改善；SF-36各维度评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]甲状旁腺切除术有助于改善尿毒症合并甲状旁腺功能亢进行维持性血液透析病人的生活质量。

关键词：尿毒症；甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺切除术；生活质量；血磷；甲状旁腺激素

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是维持性血液透析病人常见的并发症。SHPT不仅加重尿毒症病人心血管系统损害，也导致透析病人生活质量下降。SHPT病人常伴有高钙血症及高磷血症，并导致异位钙化及骨折等严重后果。钙敏感性受体激动剂西那卡塞 (Cinacalce)、活性维生素D拟似物可以抑制甲状旁腺素，因为费用较高的原因，无法在国内常规应用。甲状旁腺切除术是有效治疗严重继发性甲状旁腺功能亢进方法之一。尽管由于缺乏大规模严格的随机对照试验证据，但目前认为该手术可快速降低血免疫反应甲状旁腺激素(iPTH)、血钙及血磷水平，使钙磷代谢平衡达标、减少心血管并发症、骨折等严重并发症。甲状旁腺切除术后病人的临床症状明显改善，但无文献量化比较甲状旁腺切除术对维持性血液透析病人生活质量的影响。本研究应用Stewartse研制的医疗结局研究量表健康调查简表(MOS SF-36 )探讨甲状旁腺切除术对维持性血液透析的SHPT病人生活质量的影响。

1资料与方法

1.1临床资料选择2010年1月—2013年3月在某三级甲等医院行甲状旁腺手术治疗，并且在血液透析中心进行维持性血液透析的病人。纳入标准：①维持性血液透析治疗3年以上；②年龄≥18岁；③病人知情同意。共纳入病人23例，其中男12例，女11例；年龄20岁～70岁；透析年限4年～26年，平均12年；基础疾病：慢性肾小球肾炎13例，高血压良性小动脉性硬化症3例，2型糖尿病2例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例，IgA肾病1例,红斑狼疮性肾病1例。予行甲状腺全切+前臂移植术。手术方法：在全身麻醉下切除全部甲状旁腺组织，将最小的腺体及弥漫性增生部分切成1 mm×1 mm×3 mm共20片～30片，标记后移植于病人无动静脉瘘的前臂肌肉床内。

1.2研究方法病人甲状旁腺切除手术前后用MOS SF-36 量表评价病人的生活质量。SF-36量表包括生理机能(physical function,PF)、生理职能(role - physical,RP)、躯体疼痛(bodily pain,BP)、总体健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社会功能(social function,SF)、情感职能(role emotional,RE)和精神健康(mental health,MH) 8个维度[1-3]。由专门的工作人员采用面对面访谈形式，按调查内容提问，请受试者回答,并由调查者记录。术前、术后3 h、术后1周、术后1年时采血检测iPTH、血钙、血磷。

1.3资料处理按照SF-36计分规则，SF-36 各维度包含的条目不同,8个维度初得分不便于相互比较。对初得分进行一定的转换即可得到终得分,终得分在0分～100分之间,可以用于维度间的相互比较。转换公式为:终得分=(实际初得分-理论最低初得分)/(理论最高初得分-理论最低初得分)×100。

2结果

2.1甲状旁腺手术前后血钙、磷及iPTH比较维持性血液透析的SHPT病人术后1年iPTH、血钙及血磷均明显下降。见表1。

表1　甲状旁腺切除手术前后血钙、血磷及iPTH比较(n=23)

2.2甲状旁腺手术前后SF-36测评结果比较甲状旁腺切除术后1年，病人的生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、活力、社会功能、情感职能及精神健康等方面明显高于手术前，差异有统计学意义(P<0.05)，尤其在生理职能及疼痛等方面明显改善，提高了生活质量。结果见表2。

表2　甲状旁腺切除术前及术后1年SF-36测评比较±s)　 分

3讨论

生命质量是顺应现代医学模式而产生的一类新的健康指标。SF-36量表是国际上普遍认可的生活质量测评工具,评价健康相关生活质量。尿毒症病人随着透析时间的延长，机体的甲状旁腺激素亢进，从而引起激素调节水平紊乱，产生钙磷代谢失调，引起透析肾性骨病的发生，从而发生骨痛，易骨折、钙磷失调，磷增高后病人全身皮肤瘙痒，皮肤易破损，病人舒适感降低，从而引发焦虑，使尿毒症病人因躯体疼痛不适而处于紧张、沮丧、焦虑、忧郁状态,严重妨碍日常生活及工作,有的甚至连洗澡、穿衣等基本生活都不能自理。长期的病痛使得病人参与社会交流、社会活动明显减少,精神生活显得孤独无助。

肾性骨病是尿毒症病人常见的合并征,多数慢性肾衰竭病人合并骨病, 尿毒症病人100%有骨病存在,严重影响病人的生活质量[4]。随着健康观和医学模式的转变, 死亡率的降低不再是各种治疗追求的唯一目标,病人的生活质量逐渐成为评价疾病治疗的可靠指标, 可以帮助临床医生判断病人受疾病影响最严重的方面,决定治疗方法[5-6]。甲状旁腺切除手术指证是：游离甲状旁腺持续在500 ng/L～800 ng/L；活性维生素D类药物治疗效果差或者产生药物治疗抵抗，高血钙、高血磷持续异常，彩超发现至少有1个以上增大的甲状旁腺结节，直径大于1 cm伴有丰富的血流；有严重的皮肤瘙痒、骨痛、骨骼畸形，伴有肌无力等症状。甲状旁腺激素是引起肾性骨病的重要因素，药物治疗效果较差。因此，甲状旁腺手术治疗能提高尿毒症并发肾性骨病病人的生命质量，降低甲状旁腺激素水平，从而调节钙、磷代谢，改善骨痛、瘙痒等症状，使病人主观感觉得到改善，从而提高生活质量。

甲状旁腺切除术后3 h、1周及1年后病人血磷值显著下降，高磷导致的顽固性皮肤瘙痒明显缓解，睡眠质量显著提高。SF-36量表调查发现，病人术后1年躯体疼痛明显改善、睡眠质量提高，精神紧张与焦虑情绪明显改善,愿意与家人和朋友交流，能积极参加力所能及的日常活动，精神面貌改善，生活质量提高。此外，甲状旁腺全切术后常常并发严重低钙血症导致肌肉抽搐，需要密切监测血钙并及时补充钙剂，静脉补钙时需严密观察病人局部静脉情况，避免外渗风险。

综上所述，通过甲状旁腺手术治疗，有骨痛、关节舒展性不适、走路痛病人的症状很快得到改善，自我感觉术后较术前的生活质量有了质的提高，从而对以后的生活充满了期望，相信医学的发展可以提高尿毒症病人的生活品质。

参考文献:

[1]Ware JQ.Overview of SF - 36 health survey and the international quality of life assessment (IQOLA) project[J].J Clin Epidemiol,1998,51(11):903-912.

[2]Kalantar ZK,Kopple JD,Block G,etal.Association among SF-36 quality of life measures and nutrition,hospitalization and mortality in hemodialysis[J].J Am Soc Nephrol,2001,12:2797-2806.

[3]Zhangar H,Chengl T,Zhu N,etal.Comparison of quality of life and causes of hospitalization between hemodialysis and peritoneal dialysis patients in China[J].Health Qual Life Outcomes,2007,5(1):49.

[4]Dony DC.Renal bone diseases proceeding s of 4th Asian Pacific congress of nephrology[M].Dzakarta:International Academic Publishers,1991:86.

[5]Simmons RG,Abress L.Quality of life issues for end stage renal diseases patients[J].Am J Kidney Dis,1990,15(3):201.

[6]罗健,孙燕.癌症患者的生命质量研究[J].国外医学:肿瘤学分册,1995,22 (2):109.

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-04-24；修回日期：2016-01-25)

中图分类号：R459.5

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.021

文章编号：1009-6493(2016)02B-0583-02

作者简介田秀兰，本科，单位：510080，广东省医学科学院广东省人民医院；符霞(通讯作者)、陈源汉、黎思嘉、武健勋、刘双信单位：510080，广东省医学科学院广东省人民医院。

基金项目广东省医学科研基金，编号：B2012013；广东省医学科学技术研究基金资助项目，编号：WSTJJ20111208460032197801100027；广州市科技计划项目，编号： 2012J4300084。