经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗高龄危重急性胆囊炎

刘　鹏，袁伟升，宫　琳，矫学黎，陆小亮，王　鹏



经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗高龄危重急性胆囊炎

刘鹏，袁伟升＊，宫琳，矫学黎，陆小亮，王鹏

[关键词]胆囊炎，急性；经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）；超声检查

胆石症的发病率随年龄增长而逐年增加，其中60岁以上发病率男性为11.5％，女性为22.4％。急性胆囊炎是胆石症中最常见的疾病，尤其在老年患者更为常见、更为严重，常常需要急诊手术[1]。但由于老年患者大多伴随多种内科疾病且临床症状表现不典型，容易导致延误诊断，错过最佳手术时机。多脏器、多系统疾病同时并存，尤其是肝解毒功能减退，严重感染会导致休克发生以及多器官功能衰竭等。合并多种疾病的老年危重急性胆囊炎患者，急诊手术的并发症发生率及死亡率都会大大增高。因此，对于不能耐受手术的高龄危重患者，为了避免了麻醉和手术创伤风险，采用超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）作为一种安全有效的替代手术的治疗方法显得尤为重要，同时PTGBD为后续择期手术提供了宝贵时间。2009年8月—2013年5月，笔者所在医院采用PTGD治疗高龄危重急性胆囊炎28例。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择笔者所在医院收治并行PTGD治疗的高龄、危重急性胆囊炎患者28例。其中男17例，女11例；年龄67～86岁，平均（73.4± 6.6）岁。本组患者均明确诊断为急性胆囊炎，诊断依据主要是根据患者临床症状以及体征，常规实验室检查及腹部彩超、CT和（或）MRI影像学检查。所有患者临床表现均有不同程度发热、右上腹部疼痛、Murphy征阳性和血白细胞计数升高。影像学表现为：胆囊肿大、囊壁明显水肿增厚、胆囊周围包裹性积液。其中合并胆囊结石23例（伴有胆总管结石5例），非结石性胆囊炎5例。本组还合并有其他疾病，其中急性胰腺炎2例，感染性休克2例，高血压冠心病9例，肺源性心脏病3例，糖尿病8例，脑梗死3例，慢性肾功能不全1例。该组所有患者经术前讨论、评估，认为均不易进行急诊胆囊切除手术。于入院后即给予抗感染治疗，根据检查结果1～3 d内进行PTGD。

1.2方法患者取平卧位或左侧卧位，行腹部彩超检查。取右侧锁骨中线至腋前线第7、8、9肋间，定位体表穿刺点，或根据超声检查调整、确定穿刺点。常规皮肤消毒、铺巾。用盐酸利多卡因2 ml局部浸润麻醉后，嘱患者屏住呼吸，穿刺点定位在胆囊床与肝脏接触处，采用一步法穿刺套装（SKATER引流导管及穿刺导入系统，丹麦），8French的猪尾导管，在超声引导下，经皮经肝穿刺进入胆囊后，拔出针芯，抽出胆汁证实穿入胆囊后，外支撑针芯不动，继续向前推送猪尾导管，再拔出外支撑针芯，锁紧卡扣，使导管头端成猪尾状盘曲于胆囊内，引流管用固定装置固定于皮肤或缝合固定，连接无菌袋。引流不通畅时，可选用甲硝唑溶液或生理盐水冲洗。所抽取胆汁留送细菌培养和药敏试验，根据细菌培养和药敏试验调整抗生素应用。

2　结果

本组28例急性化脓性胆囊炎病例均穿刺置管引流成功，成功率100％，同时给予抗感染治疗。其中术后出现胆汁渗漏2例，1周后自行停止，引流管脱落1例，无出血、胆汁性腹膜炎等并发症出现。在经过引流2～3 d后，肿大胆囊内黏稠脓性胆汁会逐渐变稀薄，引流量逐渐减少，部分病例引流液变为稍混浊胆汁，患者腹部体征逐渐减轻，全身症状好转。引流约1周后胆囊炎症基本控制，复查腹部彩超可见胆囊较前明显缩小，囊壁水肿明显减轻，未出现胆漏、胆汁性腹膜炎。本组20例在2～6个月以后择期行手术治疗。17例行胆囊切除术，其中6例行腹腔镜胆囊切除术，11例行开腹胆囊切除术，5例合并胆总管结石者中3例择期行胆囊切除和胆总管切开取石、T型管引流术。本组中5例非结石性胆囊炎在病情缓解后拔出导管，随访2年1例复发，再次行PTGD，3月后行胆囊切除和胆总管切开取石、T型管引流术后治愈。

3　讨论

目前治疗急性胆囊炎的最佳选择是急诊胆囊切除术。由于单纯应用抗生素治疗结果无法预料，原则上所有中等程度以上的急性胆囊炎均应在最初72h行手术治疗。但对于高危患者（美国麻醉协会病员分级，ASAⅢ～Ⅳ）或高龄危重患者，需要根据外科医师评估，无法耐受急诊行胆囊切除术，为了最大限度减少并发症和降低死亡率，应选择PTGD。文献报道总有效率在61％～100％，并发症发生率较低，在0～12.5％。主要包括导管脱出引起胆漏、胆汁性腹膜炎，导管拔出后胆瘘、出血等，死亡率在0～38％，其死亡原因主要与原发疾病有关[2-5]。该组28例穿刺置管成功率100％，无一例死亡。术后出现胆汁渗漏2例，1周后自行停止，引流管脱落1例，再次穿刺置管成功。无出血、胆汁性腹膜炎等严重并发症出现。对于如何避免并发症发生，笔者的体会是：（1）首先B超精确定位穿刺点，为避免穿到胆囊周边导致胆漏发生，可以通过横向及纵向定位，将进入胆囊的穿刺点定位位于胆囊床横径的中央；（2）针道避开肝实质内的血管、胆管，穿刺点距肝边缘距离＞2.5cm；（3）尽量采用一步法穿刺套装猪尾导管，操作简便，胆囊内留置导管长短应在4～6cm为宜，过短导管易脱落，使导管头端成猪尾状盘曲于胆囊内；（4）胆囊细小结石可引起导管堵塞，应及时选用甲硝唑溶液或生理盐水冲洗，防止导管堵塞引流不畅。

值得注意的是，单纯选择PTGD与随后的胆囊切除是有争议的。在一项24例高龄患者的研究中，Griniatsos等[6]报告90％的急性胆囊炎患者仅靠单纯经皮胆囊置管引流治愈，反对后续的胆囊切除术。然而，支持者认为仅靠胆囊置管引流的急性胆囊炎有很高的复发率（3年内高达46％），其中胆囊结石超过1cm是复发的独立因素[7，8]。Ha等认为经皮胆囊置管引流不能阻止胆石形成和并发症的发生，在其后1～3年内复发率在40％以上。尽管研究发现后续切除胆囊与不切除胆囊患者1年和3年总体存活率没有区别，仍建议大多数应行后续的胆囊切除术[8]。Welschbilig-Meunier等[9]提出预防性胆囊切除仅适用于急性结石性胆囊炎引流术后。E. Melloul等[10]通过对42例高危急性结石性和非结石性胆囊炎行经皮穿刺引流和急诊胆囊切除对比分析，提出急性胆囊炎经皮穿刺引流后，为防止长期复发，均可行最初或计划性的胆囊切除，尤其对于急性结石性胆囊炎经皮穿刺引流术后。Morse等[11]认为对于高危患者，胆囊引流管应放置到患者病情稳定，直到能够耐受胆囊切除术。拔除引流管而没有随后的胆囊切除会导致胆囊炎复发率升高，甚至引起严重后果。本组择期手术共20例（71.4％），均为穿刺后2～6个月施行，其中1例老年肺心病患者，同时合并急性化脓性胆管炎、感染性休克，经PTGD治疗后带管出院。6个月后拔除引流管，1年后再次复发入院，再次行PTGD后症状缓解，3个月后拔管同时行胆囊切除和胆总管切开取石、T型管引流后治愈。而对于部分非结石性急性胆囊炎患者，经过影像学及临床检查，证实胆囊炎症明显消退，不需择期手术即可得到治愈。

总之，在高龄、危重急性胆囊炎患者中，对于不能耐受急症胆囊切除的患者，PTGD作为一种临时性替代方法是安全有效的治疗措施，为症状缓解、全身情况改善后过渡到择期手术提供了桥梁作用。对于结石性急性胆囊炎患者，在临床症状缓解、全身情况改善后，建议应尽量选择手术治疗，以减少复发。

参考文献

[1]Rodríguez-Sanjuán JC，Arruabarrena A，Sánchez-Moreno L，et al. Acute cholecystitis in high surgical risk patients：percutaneous cholecystostomy or emergency cholecystectomy[J]. Am J Surg，2012，204（1）：54-59.

[2]Borzellino G，Sauerland S，Minicozzi AM，et al. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis[J]. A meta-analysis of results[J]. Surg Endosc，2008，22（1）：8-15.

[3]Bergman S，Sourial N，Vedel I，et al. Gallstone disease in the elderly：are older patients managed differently[J]. Surg Endosc，2011，25（1）：551-561.

[4]Hatzidakis AA，Prasssopoulos P，Petinarakis I，et al. Acute cholecystitis in high risk patients: percutaneous cholecystostomy vs conservative treatment[J]. Eur Radiol，2002，12（7）：1778-1784.

[5]Little JP. Consistency of ASA grading[J]. J Anesth，1995，50（7）：658-659.

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[7]Bakkaloglu H，Yanar H，Guloglu R，et al. Ultrasound guided percutaneous cholecystostomy in high risk patients for surgical intervention[J]. World J Gastroenterol，2006，12（44）：7179-7182.

[8]Ha JP，Tsui KK，Tang CN，et al. Cholecystectomy or not after percutaneous cholecystostomy for acute calculous cholecystitis in high-risk patients[J]. Hepatogastroenterology，2008，55（86-87）：1497-1502.

[9]Welschbilig-Meunier K，Pessaux P，Lebigot J，et al. Percutaneous cholecystostomy for high-risk patients with acute cholecystitis [J]. Surg Endosc，2005，19（9）：1256-1259.

[10]Melloul E，Denys A，Demartines N，et al.Percutaneous drainage versus emergency cholecystectomy for the treatment of acutecholecystitis in critically ill patients：does it matter？[J]. World J Surg，2011，35（4）：826-833.

[11]Morse BC，Smith JB，Lawdahl RB，et al. Management of acute cholecystitis in critically ill patients：contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy[J]. Am Surg，2010，76（7）：708-712.

[2015-11-18收稿，2015-12-14修回]

[本文编辑：王茜]

[中图分类号]R657.4

[文献标志码]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.010

[作者单位]266071山东青岛，解放军401医院肝胆外科（刘鹏，袁伟升，宫琳，矫学黎，陆小亮，王鹏）

[通讯作者]袁伟升，Email：yuanweisheng401@126.com