腰椎术后硬膜外粘连致腰椎手术失败综合征的手术治疗

孙培锋，辛红梅，曲　良，胡　健，夏国峰，吴　冰



腰椎术后硬膜外粘连致腰椎手术失败综合征的手术治疗

孙培锋，辛红梅，曲良，胡健，夏国峰，吴冰

[关键词]腰椎手术失败综合征；硬膜外纤维化；瘢痕；再手术

近年来，随着腰椎减压手术的开展，腰椎手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）广泛出现，其发生率高达5％～40％[1]，影响了手术治疗效果。FBSS是指发生在腰椎管减压术后仍存在以腰腿痛为主的一组临床症状或体征。腰椎手术失败综合征的患者，因腰腿痛持续存在，保守治疗效果不理想，多数患者存在心情焦虑、易激惹，严重影响生活质量[2]。因此寻求一种合理的解决办法，成为摆在医学工作者面前一项重要任务[3]。选取一组FBSS病例，通过CT、增强MRI或腰椎管造影证实FBSS是由于手术区域瘢痕组织粘连、牵拉硬膜囊或神经根引起。笔者将这组病例再次给予手术干预，并同初次手术进行比较，评估再次手术治疗腰椎术后硬膜外瘢痕粘连引起的FBSS的临床效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

1.1.1FBSS选择条件（1）患者保守治疗至少6个月以上，症状缓解不理想。（2）通过影像学检查排除腰椎不稳、腰椎间盘突出术后复发及手术方式选择失误等医源性因素。（3）通过影像学检查，初步判断FBSS是由手术区域瘢痕组织粘连引起。（4）明尼苏达多项人格调查（MMPI）的疑病和癔症积分小于75分。（5）患者依从性好。（6）初次手术影像学资料、病历资料完整。

1.1.2患者资料对2005年1月—2012年12月之间60例FBSS患者进行筛选，选取符合研究条件的8例进行手术。年龄43～63岁，平均（52.3±9.3）岁；其中男5例，女3例。距离再次手术时间10～24个月，平均（16.1±6.1）个月。腰4、5间隙4例，腰5 骶1间隙3例，两者皆有1例。一侧下肢疼痛、麻木5例，双下肢疼痛、麻木3例。初次手术一侧椎板切除2例，全椎板切除6例。初次手术行椎弓根内固定、植骨融合6例，未行内固定2例。

1.2术前准备

1.2.1影像学检查8例患者术前进行全面影像学检查，包括X线片（腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈动力位）、CT、MRI，必要时进行腰椎管造影。钆喷酸葡胺增强MRI有利于术后椎间盘突出和硬膜外形成的瘢痕组织的鉴别。

1.2.2心理因素评估术前8例患者均按照MMPI的疑病和癔病积分进行测试，按照Wiltse LL设定标准，积分高于75分作为手术相对禁忌，不予手术。术前与患者及家属进行深入交流，详细解释病情，使患者对手术的复杂性有充分的认识，避免医患纠纷。

1.2.3术前讨论仔细复习患者初次手术影像学资料、症状、体征、手术记录，了解初次手术时间、出血量、术后恢复情况。根据初次手术情况及患者症状、体征，结合影像学表现，全科讨论后决定手术方案。

1.3手术方法

1.3.1手术操作手术在全身麻醉下进行。从原手术切口进入，轻柔分离双侧椎旁肌，显露原手术区域。手术先确定正常组织界限，用刮匙自瘢痕组织与正常组织交界处椎板边缘，沿硬脊膜及神经根走行方向顺行刮除瘢痕组织，非必要时不必去除骨质。仔细操作，动作轻柔，避免损伤、过度干扰硬脊膜及神经根。将硬脊膜及神经根侧方、后方增生的瘢痕组织尽可能清理干净，进一步处理椎间盘组织。术中仔细止血，尤其椎管内静脉丛破裂出血，需双极电凝彻底止血。若出血点不清楚，可用吸收性明胶海绵或止血纱布压迫止血，但出血停止，手术结束时需取出。冰生理盐水反复冲洗手术区，观察5min确定术野内无活动性出血或广泛渗血，缝合切口。留置引流管。初次手术未行固定的患者，本次手术给予椎弓根钉固定，椎间融合。

1.3.2术后处理术后抗炎3 d，避免感染。仔细观察患者双下肢术前症状缓解情况，有无大小便障碍。24h后引流液无明显增加时拔除引流管。口服镇痛药物缓解因手术引起疼痛。术后24h后进行双下肢等长肌肉收缩，足趾屈伸活动。卧床3 d后，腰围保护下逐步下床活动。2周后进行腰背肌功能锻炼。2个月后可恢复轻的工作，3个月内避免长时间行走、久坐、久站。

1.3.3疗效评价采用Macnab疗效判断标准。优：手术后疼痛消失，恢复正常工作，活动正常。良：症状基本缓解，能从事基本工作。可：症状部分缓解，从事轻体力劳动。差：仍有腰腿部疼痛，需继续治疗。

1.4统计学分析将再次手术与初次手术的手术时间、术中出血量、平均住院日进行统计学分析，所有统计分析采用SAS6.0软件包完成。数据以x±s表示，采用单因素方差分析，各组间两两比较方差齐用LSD检验，方差不齐用Dunnett's T3检验，P＜0.05为差异有统计学差异。

2　结果

再次手术手术时间、术中出血量、住院日均明显高于初次手术，二者有统计学意义（P＜0.05）。术中观察到手术区域硬膜外间隙解剖层次不清，大量致密的纤维瘢痕组织增生，与硬膜囊、神经根粘连紧密，剥离困难，强行分离或锐性分离容易导致硬脊膜或神经根损伤。Rydell分级集中在Ⅲ～Ⅳ级。HE染色可见瘢痕组织内大量纤维组织增生。手术区域纤维瘢痕粘连较重，剥离困难。全部患者随访12～36个月，平均（19.8±8.6）个月。采用Macnab疗效判断标准，再次手术治疗效果：优2例，良2例，可3例，差1例，优良率50％。3例评价为可的患者，术后下肢疼痛、麻木症状缓解，但长时间行走，劳累后仍然出现下肢疼痛，症状较术前减轻，可从事较轻的工作。1例差的患者，瘢痕组织与硬脊膜、神经根粘连紧密，剥离过程中硬脊膜撕裂，用圆针，7-0无创缝合线间断修补，术后未出现脑脊液漏。术后效果不理想，仍有腰腿部疼痛，不能长距离行走。

3　讨论

3.1FBSS原因分析引起FBSS的原因复杂多样。常见医源性因素有：（1）椎间盘髓核组织去除不彻底，对硬脊膜及神经根存在压迫；（2）多节段椎间盘突出的患者，术前对责任间隙判断不清；（3）手术固定邻近节段退变加速，导致椎间盘突出；（4）手术技术不熟练，动作粗暴，对神经根及硬脊膜过度牵拉；（5）手术节段错误；（6）未行固定融合，术后腰椎失稳；（7）对侧隐窝、神经根管减压不彻底；（8）术前与患者沟通不够，导致患者心理负担过重。而从病理生理学上分析，相较于椎管狭窄、椎间隙感染等因素，硬膜外瘢痕粘连形成对FBSS起到了最为重要的作用[4]。有文献报道，有8％～24％的FBSS患者是由于硬膜外瘢痕粘连引起的[5，6]。

3.2硬膜外瘢痕粘连原因分析硬膜外纤维化最早是由KEY和Ford定义[6]的，是指在硬膜外腔的手术涉及的范围内形成的组织纤维化或瘢痕。其理论依据经历了从前源学说到后源学说再到三维立体学说的演变。这些纤维瘢痕与硬脊膜和神经根粘连，使其移动受到制约，并且在运动过程中会非正常的压迫、牵拉神经根，影响神经根供血，从而产生腰部疼痛，下肢肌无力、麻木等一系列的临床症状，最终导致FBSS的发生[7-10]。

3.3手术治疗效果评价对于FBSS患者的再次手术治疗，医学界的普遍认知是手术风险大、获益小。二次手术对于解决临床症状的成功率仅有30％，三次手术的成功率仅有15％，四次及以上手术的成功率仅有5％[11]。本组8例患者，优良率50％。无论手术时间、术中出血量、平均住院日均明显高于初次手术患者。由于再次手术局部解剖层次不清，瘢痕组织增生，手术技术要求高，难度大，剥离困难，对神经根及硬脊膜干扰较大，易导致硬脊膜破裂或者神经根损伤，使症状加重，甚至导致灾难性后果。本组1例术中出现硬脊膜撕裂，3例患者术后症状一过性加重。术中出血多，软组织剥离重，难以杜绝再次出现硬膜外瘢痕粘连，导致症状复发。硬膜外瘢痕粘连引起的FBSS诊断亦存在困难，虽然在增强MRI上突出的椎间盘组织显示为边缘的隆起，硬膜外瘢痕组织在增强MRI呈弥散性，但有时无法鉴别FBSS是由于硬膜外瘢痕粘连引起还是由于椎间盘突出复发或者髓核摘除不彻底引起。本组8例患者，术前按照标准严格选择，进行全面影像学检查，制订详细手术计划，术前充分的心理评估及交流，手术优良率仅有50％，结果并不十分满意。虽然本组病例仅有8例，样本较小，但已经深深体会到手术的艰难。

3.4研究展望再次手术为治疗腰椎管减压术后硬膜外瘢痕粘连引起的FBSS提供一种治疗方法。但是，如果在术前、术中或者术后采取一定的措施或应用某种药物、材料，预防腰椎管减压术后硬膜外瘢痕粘连的发生，比手术治疗将有更广阔的前景。如何预防腰椎管减压术后硬膜外瘢痕粘连的形成，避免FBSS的发生，成为摆在医学工作者面前的一道难题。在最近的研究中，研究者希望通过动物实验模型以寻找合适的预防硬膜外瘢痕形成的材料或药物。如Adcon-L、自体脂肪、吸收性明胶海绵、药物凝胶、抗炎药物等，均被证实在一定程度上可以抑制硬膜外瘢痕粘连形成，但仍没有一种理想的材料或药物在临床应用中得到广泛认同。

参考文献

[1]刘祥胜，王达义，温国宏，等.腰椎手术失败综合征的危险因素分析[J].中国医药导报，2012，9（17）：75-77.

[2]Fakhr Tabatabaei SA，Shirani M. Recommended protocol for failed back surgery syndrome[J]. Tehran University Medical Journal，2011，54（1）：18-23.

[3]Taylor RS，Ryan J，O'Donnell R，et al.The cost-effectiveness of spinal cord stimulation in the treatment of failed back surgery syndrome[J].The clinical journal of pain，2010，26（6）：463-469.

[4]陈国平，洪天禄，李淑葵，等.多裂肌间隙入路手术治疗腰椎手术失败综合征[J].实用骨科杂志，2013，19（4）：289-293.

[5]Samy AM，Hardy RW Jr. Epidural fibrosis and the failed back surgery syndrome：history and physical findings[J]. Neurol Res，1999，21（S1）：S5-8.

[6]Key JA，Ford LT. Experimental intervertebral-disc lesions[J]. J Bone Joint Surg Am，1948，30A（3）：621-630.

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[9]Chung JH，Cosenza MJ，Rahbar R，et al. Mitomycin C for the prevention of adhesion formation after endoscopic sinus surgery：a randomized，controlled study[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2002，126（5）：468-474.

[10]Majmudar PA，Forstot SL，Dennis RF，et al. Topical mitomycin-C for subepithelial fibrosis after refractive corneal surgery[J]. Ophthalmology，2010，107（1）：89-94.

[11]Hazard RG. Failed back surgery syndrome：surgical and nonsurgical approaches[J].Clin Orthop Relat Res，2006，443（3）：228-232.

[2015-11-18收稿，2015-12-15修回]

[本文编辑：宋敏]

[中图分类号]R681.57

[文献标志码]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.012

[作者单位]266071山东青岛，解放军401医院骨一科（孙培锋，曲良，胡健，夏国峰，吴冰）；266000山东青岛，山东大学齐鲁医院青岛院区（辛红梅）