熏洗坐浴法在肛肠病术后并发症应用探讨*

赵学理　沈彬慧　曹永清　陆金根 　郭修田

上海中医药大学附属龙华医院肛肠科(上海 200032)



熏洗坐浴法在肛肠病术后并发症应用探讨*

赵学理沈彬慧曹永清陆金根 郭修田△

上海中医药大学附属龙华医院肛肠科(上海 200032)

摘要目的：探讨熏洗坐浴法在肛肠病术后并发症应用情况。方法：从临床经验出发，参考相关文献资料进行论述。结论：熏洗坐浴作为外治法之一，在治疗肛肠病术后并发症方面应用广泛。其主要通过局部用药达到疏通腠理，调和气血，通经活络，活血化瘀等作用，以治疗或缓解肛肠病术后疼痛、水肿、出血、创面愈合缓慢等并发症。

主题词肛肠疾病/中医药疗法手术后并发症外治法

临床实践中，肛肠病手术治疗占较大比例，相应的术后并发症也比较多，诸如术后创面炎症水肿、疼痛、伤口出血、创面愈合缓慢等较为常见，既困扰着临床医生，也易对患者造成伤害，需要额外重视。对于上述常见并发症的处理，临床在对症处理之外，熏洗坐浴法也被广泛应用，其临床效果较好，兹就熏洗坐浴法在肛肠病术后并发症应用做如下探讨。

1熏洗坐浴法概念及要旨探讨熏洗坐浴是常规治疗肛门或会阴疾病或者手术治疗后普遍推荐采用的辅助治疗方法[1]。该疗法在我国历史悠久，早在医书《五十二病方》中就有关于中药熏洗的记载。古文献中称之为“气熨”、“溻渍”或“淋洗”等[2]。清·《医宗金鉴》云:“洗有荡涤之功，洗涤则自然气血舒畅,其毒易于溃腐而无滞也。凡肿在四肢者，(溻)渍之……在下部者,浴之”。即熏洗坐浴主要借助熏洗的刺激作用和药力，发挥局部或整体的治疗调节作用。使腠理疏通，气血调和，经脉畅行，脏腑阴阳平和，从而达到防治疾病的目的。其要旨在于宜达病所，局部疗效明显优于内治，尤其前后二阴，用熏洗、坐浴法治疗，药专力宏，奏效迅捷[3]。

2 熏洗坐浴法的临床应用熏洗坐浴法在肛肠病术后主要应用创面炎症水肿、疼痛、伤口出血、创面愈合缓慢等方面，具有消炎消肿、止血止痛、促进创面愈合的作用。熏洗坐浴在术后很少有单独使用的，大都是在常规抗生素预防感染以及肠道营养的基础上配合使用即可以清洁肛周，保持肛周卫生，也可以局部用药，防治肛肠病术后常见并发症。

2.1熏洗坐浴的时间温度及频率临床熏洗坐浴的时间多在病人晨起排便之后或换药前半小时左右，对于熏洗坐浴的时间节点，一般没有临床研究，且意义不大。但对熏洗坐浴持续的时间及温度，有必要结合临床经验的积累及相关文献进行探讨，以避免熏洗坐浴温度过高引起的烫伤或皮肤糜烂等不良并发症。目前共识认为熏洗坐浴的时间及温度在肛肠病术后应用也起到一定作用。赵小寅等[4]研究中药坐浴时间(10min、20min、30min)对肛门术后水肿恢复的影响。结论认为熏洗坐浴10min病人术后肿胀改善较明显，而20mim和30min症状改善则不如前者，而肛门水肿面积的消退则熏洗坐浴20min效果最好，30min组效果最差。结合临床有理由认为，中药坐浴持续10～20min当为最宜。这也与大多数临床工作者的共识一致。对于中药坐浴的温度，有资料认为水温在40℃～50℃为佳[5]。此时温度稍高于人体正常体温，温而不烫，适合大多数患者，当然也可以根据患者感受有所浮动。其机制可能主要为热能辐射促进局部回流，减轻炎症反应，与临床上使用的微波治疗仪有异曲同工之妙。但坐浴过程中应注意特殊人群比如老年人、糖尿病患者、心脑血管患者的护理，防止烫伤、跌倒等意外的发生。对于女性患者的月经期、妊娠期、盆腔器官有急性炎症时，应停止使用或者在专业妇科医师指导下进行应用。国外有过文献报道对于冷水和温水坐浴的效果，认为两者差别不大，只是温水坐浴能提高患者的满意度且常用[6]。国内对于冷水坐浴的使用文献报道几乎没有，这可能与国人喜欢热水洗浴的习惯有关系。对于熏洗坐浴时间及温度的控制，目前借助于智能式熏洗坐浴马桶可以自由调控，相比传统的盆式熏洗坐浴要更加方便。一项在正常人中进行的临床实验研究表明：一种新的电子式坐浴盆与传统熏洗坐浴方式相比可以有效地缓解肛门疼痛及降低疼痛引起的肛管静息压过高[7]。

2.2熏洗坐浴治疗术后并发症2.2.1缓解疼痛：术后疼痛最为常见，易引起病人术后恐惧排便，害怕换药，情绪波动等，因此缓解术后疼痛至关重要。疼痛原因主要为①解剖因素：齿线以下的肛管组织有脊神经支配，感觉十分敏锐，受到手术刺激后可产生剧烈疼痛，甚至可引起肛门括约肌的痉挛，导致肛门局部血液循环受阻，引起局部缺血而使疼痛加重[2]。②排便刺激：由于手术切除了病变组织，形成创面，加之患者的恐惧心理和手术刺激，使肛管经常处于收缩状态。因而排便时的刺激可引发撕伤性的剧痛。此种疼痛又可加剧患者的恐惧心理，使肛门括约肌在排便后长时间的处于收缩状态，而致排便后的疼痛加剧[2]。③其他反应或并发症影响：手术后由于创面渗出增加，再加病菌之作用，可使局部发生炎肿，亦可引起疼痛。排尿障碍等并发症均可加重疼痛[2]。此外，患者的基本状态、情志变化，耐受程度、是否有类似手术史以及术中麻醉方式的适当与否、病变范围大小、损伤的轻重、换药时医者的手法等均有一定的影响。熏洗坐浴缓解疼痛可能通过温水对肛周皮肤感觉神经器的刺激，放松肛门括约肌减轻直肠颈的压力缓解疼痛。祖国医学认为“通则不痛，不痛则通”，肛周疾病的发生大都是肛周经络不通，气血瘀滞，熏洗坐浴可以舒经通络，行气活血，则“通则不痛”，疼痛因而得到缓解。

2.2.2 缓解水肿：肛肠病术后水肿在临床发生率也较高，且水肿易引起疼痛，持续渗液刺激，病人恐惧，大便困难，症状缓解时间较长，缓解后容易残留皮赘。对于水肿的原因一方面为创缘循环障碍：手术使肛周局部原有的循环通路被破坏，或压迫创面，局部循环易受阻，导致组织液滞留，这通常被认为是术后肛门肿胀发生的首要因素。除此之外，术后过早的蹲厕大便，或便质干硬，也会加剧水肿的症状[2]。另一方面局部炎症的刺激：术中消毒不严，术后引流不畅，亦发生局部炎症，渗出物的刺激，也亦导致肛周创面的感染，都会引起水肿[2]。临床常规对于水肿的病人口服促进循环，消肿的药物时，也会采用熏洗坐浴的方法进行处理，熏洗坐浴的热刺激可以降低肛周痛觉神经的阈值，防治感染，消除炎症，松弛局部肛周肌肉等组织，缓解水肿[8]。中医认为肛肠病术后水肿多为局部经络受阻、气血瘀滞、湿热下注所致。熏洗坐浴可以局部病灶用药，药力直达病所，畅通气血经络，疏通腠理，防治肛周疾病，缓解术后水肿。

2.2.3促进创面愈合：《素问·萎论》认为“脾主身之肌肉”，气血则是人体的基本物质，肛周疾病多为下焦病变，多湿热为患，因此“脾胃虚弱、气血亏损和湿毒未尽被认为是导致创面愈合缓慢的主要原因”[2]。脾主运化且主肌肉，创面生长之营养物质全赖脾胃化生，故脾胃弱则创面营养不足而难愈，“脾运化水湿”可使创面免遭水湿的浸淫，而局部湿热之邪凝滞气血，组织经络不通，气血不达，创面愈合难速[2]。这与现代医学主张病人术后增加营养物质的摄入，适当的运动促进血液循环等机理基本一致。熏洗坐浴通过反复清洁创面即可以促进坏死组织脱落，达到祛脓化腐的作用，腐去则新生，有利于新鲜肉芽组织的生长，加速创面愈合，也能起到抗炎灭菌作用，消除或减少致病菌的入侵，减少渗出，减轻渗出物对皮肤的刺激，维持肛周稳定的微生态环境，利于肉芽组织生长，还可以通过熏洗这种局部用药的方式，加强药物与肛周局部的互相作用，促进局部药物的吸收，促进创面愈合。

疼痛、水肿、出血及创面愈合缓慢是肛肠病术后经常发生，且往往几种并发症共存的并发症，或是因为水肿导致疼痛，或者因疼痛而恐惧排便导致大便硬结，摩擦创面出血，或因反复处理水肿、出血等延缓创面愈合，因此缓解术后并发症，提高病人医疗及生活质量至关重要。

2.2.4 其他方面：主要是除外疼痛、出血、水肿、创面愈合缓慢的探讨，多为术后少见罕见并发症中的应用，但对于临床工作者来说，尽可能知晓每一种并发症及其处理方法是必要的。文献报道，中药熏洗坐浴也具有活血化瘀，软坚散结等作用，可用于局部肿块及瘢痕等症，选方如活血洗剂，常用药如泽兰、当归、赤芍、皂刺、红花、虎杖根等[2]。临床实践中，笔者也发现熏洗坐浴对术后便秘、术后坠胀、瘙痒、湿疹等都也有一定的防治作用，但有关文献报道较少，医务工作者临床应对术后少见罕见并发症多注意积累相关病例和资料，扩大熏洗坐浴在肛肠病术后应用的范围。

2.2.5 熏洗坐浴的并发症：熏洗坐浴被认为是一个比较安全的治疗方法，但仍然会出现一些感染或者水温过高烫伤以及因为过久浸泡导致的肛周皮肤糜烂的并发症出现，除此之外，使用溶质和溶剂的不同(芒硝、食盐、黄柏液等)可能导致熏洗坐浴并发症的发生或者肛周皮肤的过敏等等，作为临床工作者不应忽视。在2006年，Gupta.P.报道在研究熏洗坐浴治疗肛周疾病时出现里肛周湿疹的情况[9]。有关肛周湿疹的报道，大多为Gupta.P.早些年所作的研究，近几年类似报道较少。但笔者参阅了一些国内外文献，国内对熏洗坐浴并发症的报道尚不多见，几近于无，但发现国内文献多认为湿疹为术后并发症，可能认为是术后肛周渗液刺激引起的湿疹，会在熏洗坐浴时加用治疗湿疹的外用药或者仍旧用熏洗坐浴进行处理，且有临床病例对照研究，如刘丹[10]将70例痔术后并发肛门湿疹的患者分为2组，对照组用1∶5000高锰酸钾溶液熏洗坐浴，治疗组用中药液熏洗坐浴，观察两组治疗肛门湿疹的疗效，以及痔手术创口愈合时间、术后肛门疼痛和肛缘水肿消退时间。结果表明，中药熏洗坐浴治疗痔术后并发的肛门湿疹具有很好的疗效，而且能有效减轻痔术后患者的疼痛、水肿，促进创口愈合。临床实践中，发现减少熏洗坐浴的时间，也能收到类似效果，有理由怀疑因为患者的皮肤状况不同即使是常规熏洗时间也会引起一些患者出现一些并发症的情况出现，应及时发现并作出相应处理。在这笔者大胆提出，对于是单纯的术后并发引起的肛门湿疹或是因熏洗坐浴引起的并发症应仔细询问病史以及应用中注意观察熏洗坐浴使用前后肛周皮肤的变化情况及病患的感受，因人而宜使用，减少并发症。

3讨论 通过阅读文献发现，熏洗坐浴法在古今中外都有应用，历史已经证明了它的临床价值。在西方，多数文献报道大多使用生理盐水、高锰酸钾、食盐等进行熏洗坐浴，而在我国，借助于丰富的中医药资源，可以配伍使用不同的中药根据病患的辨证情况进行使用，发挥中医药的优势。相信熏洗坐浴在肛周常见疾病术后的应用会越来越普遍，它即可以减轻术后水肿，缓解术后疼痛，减少术后出血，促进创面愈合，软化瘢痕，也能缩短患者住院天数，节约医疗资源，提高改善患者术后近远期生活质量，具有简、便、廉、效等特点。但也应该看到目前中药熏洗坐浴等外用制剂的临床应用也面临着其疗效和安全性缺乏科学评价以及临床规范化研究不到位及推广缺乏统一标准、且推行存在一定难度等问题，下一步，对于中药熏洗坐浴等外用制剂的临床疗效、安全性的科学评价，以及建立统一的诊疗标准操作规程，开展科学、规范的临床研究，推广安全、规范的外用制剂有可能成为将来的研究方向。

参考文献

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[5]赵宾.张丽华.基础护理和临床护理基础1027问[M].北京：军事医学科学出版社，2012:144-146.

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[7]Ryoo.Comparison between a new electronic bidet and conventional sitz baths: a manometric eval-uation of the anal resting pressure in normal healthy volunteers.Tech Coloproctol，2015，19:535-540.

[8]李保琴,刘莉,洪雁，等.直线红外偏振光照射联合中药熏洗治疗肛周脓肿术后患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2012,34(2):146-147．

[9]Gupta P.Randomized.Controlled study comparing sitz-bath and no-sitz-bath treatments in patients with acute anal fissures[J]. ANZ Journal of Surgery,2006:76, 718-721.

[10]刘丹.中药熏洗坐浴治疗痔术后并发肛门湿疹的疗效探讨[J].中国肛肠病杂志,2014,34(2):68-69.

(收稿2015-10-14;修回2015-11-07)

【中图分类号】R266

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.038

通讯作者△

*上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划-上海市中医临床基地建设项目(肛肠病)(ZY3-LCPT-1-1002)

浦东新区中医药事业发展专项资金“院内制剂和经验方规范化临床验证”(PDYNZJ2014-31)

上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划—中医流派传承规律和模式研究-海派中医流派(顾氏外科)传承研究基地建设项目(ZY3-CCCX-1-1004)