老年瓣膜疾病合并冠心病同期手术的围术期护理

陈 霞, 刘 贞, 王洁媛 , 杨静雯

(1. 江苏省泰州市人民医院 胸心外科, 江苏 泰州, 225300;2. 复旦大学附属中山医院 心外科, 上海, 200032)



老年瓣膜疾病合并冠心病同期手术的围术期护理

陈 霞1, 刘 贞1, 王洁媛2, 杨静雯1

(1. 江苏省泰州市人民医院 胸心外科, 江苏 泰州, 225300;2. 复旦大学附属中山医院 心外科, 上海, 200032)

冠状动脉旁路移植; 瓣膜置换; 老年人; 围术期; 护理

冠心病合并瓣膜疾病的发病率逐年上升，治疗方法多采用同期施行心脏瓣膜置换及冠状动脉旁路移植术。手术创伤大、并发症多、愈合慢，尤其是高龄患者全身器官功能减退，病程长，病情复杂，术中术后的并发症也较一般人群有所增加[1-2]，这对护理工作提出了更高的要求。2010年1月—2015年12月科室共收治65岁及以上同期施行心脏瓣膜置换及冠状动脉旁路移植术患者14例，现将本组临床特点及围术期护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

14例患者中男10例，女4岁，年龄65～78岁，平均(69±8.3)岁; 其中不稳定性心绞痛6例，无心绞痛症状者3例，稳定性心绞痛4例，陈旧性心肌梗死1例; 合并二尖瓣病变4例，主动脉病变6例，双瓣病变4例; 伴有高血压5例，糖尿病4例、肾功能不全3例，重度肺功能不全者2例，左室功能减退(EF<0.40)3例。术前冠脉造影提示1支病变6例, 2支病变6例, 3支及以上病变例2例。心功能Ⅰ级6例，Ⅱ级4例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。

1.2 手术情况

手术均在全麻中低温体外循环下进行，在并行循环下明确靶血管吻合处，停跳或不停跳冠脉旁路移植远端吻合，冠脉近端吻合顺序完成操作。需探查二尖瓣的经右房-房间隔探查，同时探查并处理三尖瓣。尽可能使用动脉桥血管即左乳内动脉-前降支吻合，余采用大隐静脉桥远端吻合，先吻合回旋支及右冠状动脉，再吻合对角支及前降支。瓣膜置换后再行桥近端吻合。主动脉阻断时间56～178 min，平均79 min。全组置换瓣膜18只，其中机械瓣12只，生物瓣6只。搭桥支数1、2、3支及以上分别为6、6和2例。

2 结 果

全组死亡1例。术后发生呼吸衰竭1例，肺部感染例9例，肾功能不全4例。术后呼吸机平均使用时间26～45 h，患者心功能均较术前明显改善，生活质量明显提高，顺利出院。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 术前心理护理及健康宣教: 65岁以上的老年患者由于全身各器官功能的减退，多伴有糖尿病、高血压等基础疾病。术前完成相关的辅助检查，针对患者具体的病情，提出精准护理策略，充分做好围术期护理[3]。由于患者病史普遍较长，基础疾病多，心理负担重，加之对健康的渴望强烈。入院后要了解患者的具体情况及需求，进行个性化的入院宣教，减轻心理负担，使之增强战胜疾病的信心。

3.1.2 术前基础疾病护理: 针对患者不同的基础疾病进行不同的术前准备。肺功能差者，入院即给予肺功能锻炼，如爬楼梯、指导练习深呼吸、有效咳嗽、使用呼吸训练器等，术前常规给予雾化吸入, 2次/d, 以控制肺部感染。合并糖尿病者给予个体化的饮食指导，保证低盐、低脂，常规口服酸奶，补充能量，促进肠道功能恢复，以减少便秘，降低心血管事件发生率。

3.1.3 术前心功能准备: 常规予以强心利尿营养心肌的处理，根据患者心功能进行术前准备，应用极化液增加心功能储备及利尿药减轻心脏负荷，适当补充钾; 对于心绞痛频发患者，可静脉泵入硝酸甘油; 心功能差的患者除了适当给予强心药物，术前更应注意避免心绞痛和心肌梗塞的发生，必要时可以采用硝酸甘油或者单硝酸异山梨酯持续泵入。同时口服小剂量抗凝药，术前3天改为低分子肝素皮下注射。

3.1.4 手术前专科护理: 病程较长患者特别是糖尿病患者多伴有严重周围动脉硬化，严重者可能有血管闭塞。因一般选用乳内及大隐静脉为移植血管，故术前静脉输液及检查一律选用上肢静脉，严格禁止通过下肢静脉注射或滴注。同时做好患者移植血管区的皮肤护理，严防移植血管区皮肤擦伤，影响手术时血管的供给。术前1天需与患者进行充分的术前沟通，对术后的器官插管如导尿管、胸腔引流管及深静脉置管进行详细讲解，指导患者及其家属配合医护人员治疗护理。手术当天监护室除进行常规准备外，还要根据患者具体状况备好可能会用到的特殊仪器，如主动脉内球囊反搏机(IABP)、血液制品和特需药物等。

3.2 术后护理

3.2.1 呼吸道管理: 本组患者术后需常规行气管插管接呼吸机辅助呼吸，进ICU后需正确调整呼吸机的各项参数，并根据患者情况随时调整，密切监测患者呼吸频率和血氧饱和度，定期复查血气分析，及时吸尽气道分泌物。术后一般使用呼吸末正压通气，呼吸末气道压一般控制在4～8 mmHg, 以预防发生呼吸衰竭，术后根据情况相对延长辅助呼吸时间，并选择有效抗生素控制肺部感染，减少呼吸道分泌物[4]。全组共计发生肺部严重肺部感染9例，脱机困难3例。1例行气管切开，呼吸机辅助呼吸，于术后第6天顺利脱机。

3.2.2 心功能监护: 严密监测各血流动力学指标，持续心电监测，根据术前患者心肌缺血的部位正确选择监护导联，避开心前区，密切观察ST 段和T 波的改变，及时发现新的梗塞。临时起搏器置入患者需将起搏器备在床旁，并处于功能状态，一般调整控制心室率80～110 次/min, 心室率过慢或过快将直接影响冠状动脉的血液供应，严重时导致心肌缺氧。特别是房颤心律，不仅会降低心输出量，同时也增加心肌耗氧量。术后一般先将容量负荷调整到最佳水平时再调整后负荷，在此基础上再使用血管活性药物或者其他辅助手段。术后维持血压100～110 mmHg, 平均动脉压80 mmHg, 中心静脉压8～15 mmHg。用微量输液泵控制全部血管活性药物，以保证用药准确性，密切观察患者的用药反应，根据患者情况及时调整药量[5]。

3.2.3 引流管的管理: 瓣膜置换同期搭桥手术创伤相对较大，转机时间相对较长和应用肝素偏多，加上基础疾病多，经常会引起术后引流液偏多。因此心包纵隔引流管的观察与管道护理尤为重要，需妥善固定，定时挤压引流管，保持通畅，密切观察引流液的颜色、性质和量的变化，结合生命体征判断有无活动性出血或心包填塞。如有异常及时向医师反映，及时复查ACT, 必要时追加鱼精蛋白或及时补充新鲜血浆或者冷沉淀。

3.2.4 肾功能的维护与血糖的监测: 术后患者易出现肾功能不全，应定期抽查肾功能及电解质; 糖尿病患者2 h测血糖1次，根据血糖水平采用不同方法控制血糖水平，控制血糖在4.0～8.0 mmol/L。密切观察尿量，保持尿量在每小时千克体质量1 mL。如出现少尿、高钾血症、严重的代谢性酸中毒、利尿剂抵抗伴容量过负荷，应及时分析原因，停用肾毒性药物，积极采取透析治疗。早期透析能够及时纠正水电解质紊乱，清除炎症因子，减轻心脏负荷改善心功能，减轻肺水肿，避免多脏器的损伤[6]。本组术前有3例合并肾功能不全者, 2例术后及时行床旁血液透析，恢复良好。

3.2.5 术后抗凝: 换瓣同期行冠状动脉旁路移植的患者术后抗凝更加比单纯换瓣患者重要，在循环稳定，引流液减少后即开始抗凝。科室自制了口服抗凝药物监测记录本，加强对抗凝药物的护理，以减少桥路堵塞及抗凝不足引起的并发症。

3.2.6 皮肤护理: 使用主动脉内球囊反搏或者带气管插管的患者因活动受限，易出现皮肤受压及静脉血栓形成，因此除常规使用气垫床外，病情平稳后应早期协助翻身，皮肤发红时予以3 M泡沫贴保护，做好下肢踝泵运动和桥式运动的锻炼。保持取血管肢体伤口的清洁、干燥，密切观察肢体末梢动脉搏动和皮肤颜色和温度，严防皮肤坏死。

[1] 李细森, 郑宝石. 心脏瓣膜置换术同期行冠状动脉旁路移植术围手术期的护理[J]. 微创医学, 2014, 9(5): 624-625.

[2] Seipelt R G, Schoendube F A, Vazquez-Jimenez J F, et al. Combined mitral valve and coronary artery surgery: ischemic versus non-is-chemic mitral valve disease[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2001, 20(2): 270-275.

[3] 安丽惠, 黄晓明. 36例瓣膜置换同期冠状动脉旁路移植术患者的护理[J]. 现代护理, 2002, 8(12): 929-930.

[4] 龚婷, 云鹏, 游永浩. 糖尿病患者冠脉搭桥围术期强化血糖控制的护理[J]. 护士进修杂志, 2011, 26(22): 2044-2015.

[5] Rahimtoola SH. the year in valvular heart disease[J]. J Am Coll cardiol, 2007, 49(3): 361-374.

[6] Straubu J, Huwer H, Petzold T, et al. Preservation of?the mitral subvalvular apparatus in?multiple?valve?procedures[J]. J?Heart Valve Dis, 1995, 4(5): 477-483.

2016-09-15

杨静雯, E-mail: yjw1964@126.com

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1672-2353(2016)24-160-02

10.7619/jcmp.201624061