脑卒中不同程度吞咽障碍的系统化饮食护理

朱 颖

(江苏省泰兴市人民医院 康复科, 江苏 泰兴, 225400)



脑卒中不同程度吞咽障碍的系统化饮食护理

朱 颖

(江苏省泰兴市人民医院 康复科, 江苏 泰兴, 225400)

脑卒中; 吞咽障碍; 系统化饮食护理

吞咽障碍是指各种原因导致食物不能经口腔到达胃的过程[1]。脑卒中患者并发吞咽障碍在临床中较为常见，发生率为13%～94%。吞咽障碍可引起多种并发症，较严重和常见的有吸入性肺炎、营养不良、窒息等，是导致患者生活质量下降、病死率升高的重要因素之一[2]。为提高脑卒中并发吞咽障碍患者的生活质量，减少并发症发生，降低病死率，本科根据脑卒中患者合并吞咽障碍的具体情况制定系统化饮食护理流程，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2015年7月—2016年6月收治的68例临床诊断明确的脑卒中合并吞咽障碍患者，年龄42～82岁，平均67.5岁，男49例，女19例。将68例患者随机分为对照组和观察组，各34例，2组患者的平均体质量指数、病变部位、病程等基础资料相比，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 根据吞咽障碍程度实施常规饮食护理，包括低盐低脂的普食、软食、半流质、鼻饲流质饮食。

1.2.2 观察组: 实施系统化的饮食护理。① 评估。首先评估患者的吞咽障碍程度，根据评估结果给予不同的营养支持[3]。吞咽障碍的评价分为系统评估和进食前评估。系统评估包括完整的病史、症状、与吞咽有关的运动、感觉系统的检查等，其中症状评估尤为重要，包括频度、何时发生、症状加重的原因、伴随症状(梗阻、疼痛、鼻腔反流、口臭、误吸、肺炎、言语/嗓音改变、体质量下降、饮食改变等)[4], 经典的洼田饮水试验[5]目前仍然是临床吞咽障碍程度的主要评估手段，参照House-Brachmann(H-B)面神经功能评价标准判断患者的吞咽能力[6]。进食前评估是指在患者进食前，通过体格检查评估患者张口、吸吮、咀嚼能力和咽反射情况、营养状况、吞咽困难程度等[7]。②患者及环境准备。进食前先让患者如厕，调整好心态，以愉悦的心情享受用餐。进食时，保持病室安静，让患者集中精力进食，以避免或减少误吸。③不同饮食种类的选择。Westergren等[8]研究指出，对吞咽障碍患者的食物性状进行改变，有助于患者安全、有效地进食。除根据患者自身基础疾病情况及营养状况给予不同的饮食种类外，还需根据患者疾病不同阶段和吞咽障碍程度随时进行食物形态的调整。如给予洼田饮水试验5级患者鼻饲稀流食；给予4级患者易于吞咽的无渣浓流食如果冻、豆腐脑、酸奶或蛋羹等；给予3级患者糊状食物如烂米糊、蛋羹、菜糊、肉糊等；给予2级患者半固体食物如软面包、烂饭、猪肉松等。此外，避免刺激性食物，以免造成患者再次出现吞咽障碍[9]。④ 食材准备。宜选用密度均一、有适当黏性、不易松散、不易在黏膜上残留的容易吞咽的食物[10], 食物可使用料理机碾碎，分类搅拌、分别盛放，保持食物的原有口味，温度以37～42 ℃为宜，还应避免干噎、松散、不易咀嚼、黏性高、有骨有刺和汤汁较多的食物。⑤ 进食工具、体位和喂食方法。液体在口中传递障碍者选用吸管喝水或汤，吸管尽可能短；根据吞咽能力选择容量5～10 mL、薄而小且不容易黏食物的匙子。卧床患者取仰卧位，抬高床头30°，头部前屈；偏瘫患者身体倾向健侧30°, 患侧垫靠枕，偏瘫侧肩部用枕头垫起；能取坐位者，身体坐直，头稍向前倾20°。喂食者站在患者健侧，将食物用匙子送置口腔健侧舌的中后部，把食物倒在舌上同时用匙背轻压舌部一下，刺激吞咽，使食物由健侧咽部进入食道。进食结束后，抬高床头30～40°，保持30 min防止食物反流[11]。⑥ 特殊吞咽方法[12]。根据患者吞咽障碍的不同选择不同的特殊吞咽方法，如空吞咽与交互吞咽、侧方吞咽、点头样吞咽、声门上吞咽、超声门上吞咽等，这些特殊吞咽方法既能锻炼和改善患者的吞咽功能，又能达到去除咽部残留食物的目的。⑦进食时的几点注意事项。尽量鼓励患者自己进食；进食时要专心，不要说话；少食多餐，进食时间相对充裕，但每餐时间不超过30 min，避免因咽部肌肉过于疲劳而发生呛咳；进食结束后及时漱口，清除口腔内食物残渣；鼓励患者以愉悦的心情进食，并以积极心态配合吞咽功能训练。⑧呛咳和噎食的处理。患者出现呛咳时，立即停止进食，弯腰低头，将下颌靠近前胸，连续快速拍打患者两肩胛骨之间将食物冲出。当患者噎食、不能呼吸时，立即采用heimlich操作法迫使食物吹出气道[13]。⑨ 吞咽功能训练。目前治疗脑卒中后吞咽障碍较常用的方法是吞咽功能训练，分为直接训练、间接训练和联合治疗等。直接训练有咽部冰刺激疗法、电刺激疗法、生物反馈、酸刺激法、针灸治疗等；间接训练有音乐治疗、运动想象疗法等；联合疗法是根据患者具体情况选择性采用其中几种方法进行训练。咽部冰刺激是临床常用的方法，简单易行，但不同时间的刺激效果有所差异。有研究[14]表明，餐前20 min咽部冰刺激比餐后2 h冰刺激更能改善脑卒中患者的吞咽功能。⑩ 心理护理。脑卒中所致吞咽障碍的患者常因同时伴失语、肢体活动障碍等而出现心理变化及行为改变[15]。护理人员应尊重患者，了解和满足患者需求，建立良好关系；取得家属的支持与配合，为患者创造良好的环境；启发和引导患者正确对待疾病，解除顾虑，配合治疗与护理，保持良好心情；根据患者病情、年龄和个性特点等举办多种形式的文体活动，减少长时间住院带来的沉闷不适心理。心理护理能够有效疏导患者的不良情绪，使其克服心理障碍，树立乐观向上的心态，积极配合治疗。健康教育对脑卒中合并吞咽功能障碍患者的饮食护理同样重要[16]。采用讲座、教育视频、发放健康手册、现场指导等不同宣教方式教会患者及家属进食和出现噎食、呛咳后的应急处理方法。针对性实施饮食营养重要性的宣传和吞咽障碍患者饮食种类、食物形态的选择，培训进食工具、体位、方法和出现噎食、呛咳后的应急处理方法，并告知进食中的注意事项和如何配合吞咽功能训练与心理调适等。

2 结 果

对照组有6例患者发生吸入性肺炎，发生率为17.6%, 2例发生噎食，发生率为5.8%, 4例发生电解质紊乱，发生率为11.8%; 观察组有2例患者发生吸入性肺炎，发生率为5.8%，1例发生电解质紊乱，发生率为2.9%, 无一患者出现噎食。观察组吸入性肺炎、噎食、电解质紊乱等并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 小 结

脑卒中后吞咽障碍的饮食护理是一项极其重要且较复杂的工作，与患者的生活、生存质量乃至生命安全息息相关。对脑卒中合并吞咽困难患者实施系统化的饮食护理，可改善患者营养状况，提高其生活质量，降低并发症发生率及病死率，促进患者早日康复[17]。

[1] 崔其福, 赵艳茹, 王中军. 卒中后吞咽障碍[J]. 临床神经病学杂志, 2012, 25(1): 75-77.

[2] 陈巧玲, 卢爱金, 杨伟英, 等. 脑卒中伴吞咽障碍患者的早期护理[J]. 解放军护理杂志, 2013, 30(10): 35-36.

[3] 俞玉飞. 吞咽障碍脑卒中患者营养支持的护理体会[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2012, 15(3): 150-151.

[4] 顾红, 曹新妹, 俞蓓红. 护理干预对老年期痴呆患者吞咽障碍的影响[J]. 中华护理杂志, 2011, 46(9): 873-874.

[5] 刘伟霞, 闫丽范, 邵欣凤. 急性脑卒中患者吞咽困难的康复护理[J]. 医学信息, 2009, 22(4): 540-540.

[6] 董素琴. 脑卒中吞咽困难致误吸的原因及预防[J]. 全科护理, 2009, 7(10B): 2685-2686.

[7] 叶小云, 汤巧敏, 葛柳雅. 72例脑卒中后吞咽障碍患者治疗性进食的护理[J]. 心血管病防治, 2008, 8(1): 69-70.

[8] A Westergren A, Lindholm C, Mattsson A, et al. Minimaleating observation form: reliability and validity[J]. J Nutr Health Aging, 2009, 13(1): 6-11.

[9] 杜鹃. 脑卒中后遗吞咽障碍患者的饮食护理[J]. 中国医药指南, 2011, 15(23): 174-175.

[10] 张娟. 老年脑卒中患者吞咽障碍的饮食护理[J]. 现代医学, 2012, 40(5): 609-611.

[11] 郝秀梅, 赵淑清. 急性脑卒中患者吞咽障碍临床护理体会[J]. 中外医疗, 2009, 6(24): 198-198.

[12] 张臻年. 脑卒中后吞咽障碍的研究进展[J]. 中国康复医学杂志, 2004, 19(11): 869-869.

[13] 方崇芳, 华洁, 苏冬彩. 精神科患者噎食发生原因及预防和应急处理[J]. 中华护理教, 2013, 10(5): 217-218.

[14] 肖琴, 史清秀, 王碧清. 不同时间咽部冰刺激对脑卒中后吞咽功能障碍的影响[J]. 护理研究: 中旬版, 2010, 24(10): 2677-2678.

[15] 夏文广, 郑婵娟, 朱遂强, 等. 脑卒中后吞咽障碍综合康复治疗的评价[J]. 华中科技大学学报: 医学版, 2010, 39(5): 614-619.

[16] 董璐, 周洁, 徐国会. 老年住院患者跌倒护理研究进展[J]. 中国康复理论与实践, 2012, 18(1): 30-31.

[17] 鞠波, 孙淑艳, 李善友, 等. 脑卒中伴吞咽功能障碍的综合康复治疗[J]. 实用医药杂志, 2012, 29(11): 976-977.

2016-07-22

R 473.5

A

1672-2353(2016)24-126-02

10.7619/jcmp.201624046