双股动脉入路腔内技术治疗复杂型主-髂动脉硬化闭塞症疗效分析

刘俊超，王兵，吴斐，丁语，李攀峰，李阳

(郑州大学第五附属医院，郑州450052)



双股动脉入路腔内技术治疗复杂型主-髂动脉硬化闭塞症疗效分析

刘俊超，王兵，吴斐，丁语，李攀峰，李阳

(郑州大学第五附属医院，郑州450052)

目的观察双股动脉入路腔内技术治疗复杂型主-髂动脉硬化闭塞症的疗效。方法选择26例复杂型主-髂动脉硬化闭塞症患者，均采用双股动脉入路腔内技术治疗，术后随访(12±2.3)个月，观察并记录围手术期结果及血管通畅情况。 结果26例患者共30处闭塞病变，术后29处病变顺利开通，手术成功率为96.15%。术后踝肱指数(ABI)从0.44±0.11升至0.89±0.21(P<0.01)，临床成功率为93.10%。未发生严重并发症，术后6、12个月一期通畅率分别为96.67%、93.33%。结论双股动脉入路腔内技术治疗复杂型主-髂动脉硬化闭塞症安全、有效，具有较高的成功率和中短期通畅率。

主-髂动脉硬化闭塞症；双股动脉入路；腔内技术

主-髂动脉硬化闭塞症是常见的外周动脉疾病，多由动脉粥样硬化引起，如得不到及时有效的治疗，可导致肢体远端缺血坏死、截肢甚至死亡等风险[1]。腔内技术治疗具有创伤小、操作步骤简单、并发症少等优点，是目前治疗主-髂动脉硬化闭塞症的首选方法[2]。该技术的常见入路包括双股动脉逆行穿刺途径、肱动脉顺行途径、单侧股动脉逆行途径等。对于复杂病例，常需要多种途径联合应用[3]。2014年3～12月，我们采取双股动脉入路腔内技术治疗复杂型主-髂型动脉硬化闭塞病变，观察其疗效与安全性。

1　资料与方法

1.1临床资料选取同期我院收治的复杂型主-髂动脉硬化闭塞症患者26例(30处病变)，男19例、女7例，年龄49～78(62.6±8.5)岁。患者均为初发，临床表现为下肢发凉和间歇性跛行，合并足部溃疡4例、静息痛15例。病变位于左侧7例，右侧10例，双侧9例。累及腹主动脉末端5例；TASC C型病变16例，TASC D型病变10例。患肢踝肱指数(ABI)0.44±0.11。合并高脂血症8例，冠心病4例，2型糖尿病12例，超重8例，吸烟14例。

1.2手术方法对单纯髂动脉病变，取一侧股部逆行穿刺，成功后置入5 F动脉鞘，0.035英寸超滑导丝和0.018英寸微导丝与5 F单弯导管相配合均无法开通闭塞段。改为对侧股动脉逆行穿刺，插入5 F动脉鞘，导丝、导管相配合，缓慢试探前行，寻找相对薄弱点进入真腔，从上下两个方向开通闭塞段，尽量避免导丝成袢，防止动脉夹层形成。操作过程中注意导管跟进，随时推注造影剂确定前端位置。如遇阻力禁止使用暴力，以免出现穿孔。通过闭塞段后，交换具有亲水涂层的超滑加硬导丝，沿导丝导入相匹配的球囊至病变部位，球囊扩张后出现再狭窄行支架植入术，观察支架的形态，必要时再行支架内球囊后扩。对双侧髂动脉闭塞累及腹主动脉末端者，通过双股动脉入路，采用对吻技术释放支架，即同时球囊扩张，同时释放支架。支架近心段要部分暴露于腹主动脉内10～30 mm。操作结束后，退出导丝、导管及动脉鞘，应用缝合器缝合动脉穿刺点，局部压迫10 min后弹力绷带加压包扎。术后患肢制动12 h，密切观察下肢各动脉搏动及皮色皮温改变情况。给予低分子肝素钠5 000 U皮下注射，1次/12 h，连续3 d，第4天改为拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 g/d口服。

1.3疗效评价方法术后密切随访，电话询问患者症状改善情况，门诊行体格检查、ABI测定和彩超检查。必要时行CTA或DSA确诊。参照Rutherford下肢缺血分级标准[4]，术后1周对患肢改善情况进行评价，以临床分级至少提高一个级别且ABI至少提高0.10为临床成功。

2　结果

2.1手术情况30处病变中29处顺利开通，手术成功率为96.15%；1处病变因病史较长，双股动脉入路反复尝试后无法开通，二期行人工血管旁路移植术。手术时间(95.2±21.3)min，住院天数(8.5±2.3)d。

2.2术后效果术后1周29条患肢临床分级均得到不同程度提高，ABI从0.44±0.11升至0.89±0.21(P<0.01)，除2条患肢ABI无明显改善外，其余27条患肢均有不同程度的改善，临床成功率为93.10%(27/29)。术后2个月患肢静息痛均消失，间歇性跛行症状均有不同程度改善，4例足部破溃于术后3个月内愈合。2例分别于术后8、10个月髂动脉再次狭窄，行球囊扩张及血管内支架放置后疗效满意。术后随访3～15(12±2.3)个月，术后6个月一期通畅率为96.55%(28/29)，术后12个月一期通畅率为93.10%(27/29)。

2.3并发症穿刺口血肿形成2例，患肢肿胀2例，肺部感染3例，均经对症治疗后好转。无严重并发症发生。

3　讨论

主-髂动脉硬化闭塞症是血管动脉粥样硬化的晚期表现，其治疗的理想目标是使骨盆和肢体远端得到有效的血流供应[5]。在主-髂动脉硬化闭塞症的治疗中，腹主-双髂(股)动脉人工血管旁路移植术具有较高的近、远期通畅率[6]，TASCⅡ推荐其为治疗TASC C和D型病变的首选方法。但其存在创伤大、围手术期并发症多、病死率高、恢复时间长等缺点。近年来，随着腔内技术的发展，主-髂动脉硬化腔内技术在远期通畅率方面已经达到或接近传统旁路移植术水平[7,8]。主-髂动脉段疾病是血管腔内技术的最佳适应证之一，并且传统认为不适宜腔内技术的复杂型主-髂动脉病变，如TASC C和D型，目前已经成为可能，并取得良好效果[9]。文献报道，腔内技术治疗髂动脉狭窄的技术成功率>90%，对于局限性短段髂动脉狭窄这一数值已接近100%，治疗长段主-髂动脉狭窄或闭塞的成功率也已达到80%～85%。远期通畅率方面也已取得满意效果[10～12]。

对于主-髂动脉狭窄患者，行同侧逆行穿刺开通的可能性就很大，而对于主-髂动脉闭塞等复杂病变，要根据影像学资料及术中具体情况来选择合适的入路。因患侧常不能触及股动脉搏动，穿刺困难，往往需要在DSA造影机下按股骨头的解剖位置确定穿刺进针位置，而且因是逆向血流，往往是长段病变，常出现内膜下成行，重返内膜下困难等问题[13]，单独应用股动脉逆穿途径或经肱动脉顺穿途径难以奏效。而选择双侧股动脉联合入路，在患侧逆行开通困难时，从对侧逆行穿刺，从上下两个方向尝试开通，可显著提高开通的概率。本研究选择的是单侧逆行开通困难患者，改为对侧穿刺入路，最终双向开通闭塞髂动脉段，取得满意效果。据国外文献报道，对11例复杂型主-髂动脉疾病的治疗中，有3例通过患侧逆行开通成功，余8例均通过双侧股动脉联合入路获得成功，并且未出现严重并发症，充分肯定了双侧股动脉联合入路对治疗复杂型主-髂动脉疾病的有效性和安全性[14]。主-髂动脉硬化闭塞症患者均伴有不同程度的动脉粥样硬化，目前国内外尚缺乏动脉粥样硬化程度与闭塞的开通成功率的报道，本研究中，有2例患者主-髂动脉闭塞段硬化程度较重，并伴有比较严重的钙化，在导丝、导管从对侧跨过主动脉分叉到达患侧时遇到了较大阻力，这可能与血管弹性较差，顺应性低，血管不能根据导丝、导管方向的改变作出相应的调整有关。另外，本组中有1例患者两髂动脉夹角为25°，在对侧顺性开通过程中，因角度较小，狭窄较重，翻山鞘无法顺利到达患侧，最后在可调弯鞘、加硬导丝、翻山鞘的共同配合下顺利通过狭窄病变，到达患侧，说明在双股动脉入路开通闭塞病变的过程中，恰当的器材选择尤为关键。

远端动脉栓塞是治疗主-髂动脉硬化闭塞症患者中比较常见的并发症。Kim等[15]报道，腔内技术在治疗主髂动脉硬化闭塞症过程中，其远端动脉栓塞发生率为19%。介入治疗前全身肝素化、术中频繁应用肝素盐水冲洗导管可有效减少或避免并发症的发生，对于栓塞引起的严重下肢急性缺血，应急诊行股动脉切开取栓术。我们对于在狭窄或闭塞基础上继发血栓形成的患者，行动脉导管溶栓后再进行开通。对于有附壁血栓或管壁溃疡等有可能造成栓子脱落的病变，我们不做球囊预扩，一期置入支架，先行动脉溶栓来防止栓子脱落。本研究26例患者术中、术后均未出现远端动脉栓塞，显示双股动脉入路腔内技术治疗主-髂动脉硬化闭塞症的良好安全性。

本研究中，30处病变有29处顺利开通，术后均无严重并发症发生，且具有较高的中短期通畅率，说明双股动脉入路腔内技术治疗复杂型主-髂动脉硬化闭塞症的有效性和安全性，为复杂型主-髂动脉硬化闭塞症的治疗提供了一个较好选择。本研究病例数较少，需扩大样本量进一步研究，且其远期效果有待于进一步随访观察。

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河南省医学科技攻关计划重点项目(201202015)。

王兵(E-mail： hnxgwk@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.22.024

R543.1

B

1002-266X(2016)22-0064-03

2015-12-31)