超声造影诊断肝破裂的临床应用研究

卢婷婷　　徐邦浩　　李智贤▲.广西医科大学第一附属医院超声科，广西南宁　5300；.广西医科大学第一附属医院肝胆血管外科，广西南宁　5300



超声造影诊断肝破裂的临床应用研究

卢婷婷1徐邦浩2李智贤1▲
1.广西医科大学第一附属医院超声科，广西南宁530021；2.广西医科大学第一附属医院肝胆血管外科，广西南宁530021

[摘要]目的评价超声造影检查在肝破裂诊断中的临床应用价值。方法收集2012年12月～2015年6月广西医科大学第一附属医院收治的28例肝破裂（包括外伤性和自发性破裂）超声造影声像图特征。观察肝损伤的部位及损伤程度，比较常规超声与超声造影对肝破裂诊断准确率，所有病例均由CT及手术证实。结果超声造影观察下，19例肝癌患者中8例破裂口未见造影剂明显移动，破裂口周围可见积血及血肿，11例破裂口处可见造影剂自破裂口向肝外呈“喷射状”“泉涌状”移动；7例外伤性肝破裂患者中3例为肝破裂肝包膜下血肿，肝内病灶中央造影全程始终无增强，周边呈点线状增强，包膜下血肿全程始终无增强，另4例破裂病灶内造影全程中央始终无增强，周边呈点线状增强，其中2例破裂口处可见造影剂自破裂口向肝外呈“云雾状”扩散；2例自发性肝脓肿破裂患者肝边缘破裂口处可见造影剂自破裂口向肝外呈“喷射状”移动。常规超声对自发性肝癌破裂、外伤性肝破裂和自发性肝脓肿破裂的诊断准确率分别为73.7%、85.7%和100.0%；超声造影诊断准确率均为100.0%。超声造影诊断肝破裂的诊断准确率显著高于常规超声，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论超声造影可实时、动态地观察闭合性肝损伤的部位、范围及是否有活动性出血的情况，对临床治疗具有重要的参考价值。

[关键词]超声造影；肝破裂；超声检查；腹部创伤

肝脏质地脆弱，受到外力冲击时易发生损伤，肝破裂伤在各种闭合性腹部损伤中占15%～20%[1]。常规超声虽然能初步筛查疑有肝损伤的病例，对于检出腹腔内有无游离液体敏感性高，但对于显示肝脏损伤的部位及损伤的范围，敏感性较低，并且大部分不能判断肝组织有无活动性出血存在[2]。本文通过研究28例肝破裂患者超声造影图像特征，旨在探讨超声造影诊断肝破裂的临床应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年12月～2015年6月因外伤及腹痛就诊常规超声和/或CT检查怀疑肝破裂的患者28例，其中男20例，女8例，年龄29～68岁，平均（43±3）岁，受伤距就诊检查时间为1～24 h，平均（10±5）h，临床表现为腹痛、肝区叩击痛等。行床旁超声造影检查，其中肝癌自发性、外伤性肝破裂患者19例，单纯性外伤肝破裂患者7例，肝脓肿自发性破裂患者2例。

1.2方法

使用logiqE9彩色多普勒超声诊断仪，常规超声及造影时均使用3.5MHz凸阵探头。超声造影剂为意大利Braccoon公司的SonoVue，使用前用等渗生理盐水5mL配制成微泡混悬液。

造影前常规使用二维及彩色超声检查肝脏，对可疑区域进行重点扫查。仪器进入造影模式后，调整仪器在合适的状态保持不变，嘱患者平静呼吸，经肘正中静脉团注2.4mL超声造影剂，观察肝脏及其可疑区域是否存在活动性出血以及出血的部位、范围、累及血管，记录造影全过程并存盘。

1.3统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以率表示，采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

28例超声造影诊断肝破裂出血患者均在增强CT及术中得到证实。

2.1常规超声检查影像学表现

19例自发性肝癌破裂患者肝内肿瘤均位于肝脏边缘，其中5例肝周及腹腔内未见明显液性暗区，诊断为肝癌；10例肝周及腹腔内探及液性暗区，诊断为肝癌肝破裂可能；4例可见部分肝包膜中断，肿瘤周边可见混合性回声团，腹腔内出现液性暗区，诊断为肝癌肝破裂出血。7例外伤性肝破裂患者肝包膜完整，其中1例肝回声未见明显异常，腹腔内未见明显液性暗区，诊断为肝回声未见明显异常，3例肝表面局部隆起，肝内回声未见明显异常回声，腹腔内未见明显液性暗区，诊断为肝包膜下破裂出血、肝包膜下血肿形成，另3例肝内可见片状不均质回声区，肝周探及混合性回声，腹腔内可见少量液性暗区，诊断为肝真性破裂。2例自发性肝脓肿破裂患者肝包膜完整，肿块位于肝脏边缘，肿块内部呈混合性回声，周围及腹腔内出现液性暗区，诊断为肝脓肿并自发性破裂。

2.2超声造影检查影像学表现

19例肝癌患者肝包膜均显示中断，肿瘤出现造影剂动脉期迅速增强、门脉期快速退出，呈现“快进快出”特征，肿瘤内部肝包膜中断处下方肝组织出现造影全程始终无增强或呈点线状增强区域，其中3例破裂口未见造影剂明显向肝外移动，破裂口周围可见积血及血肿（图1），诊断为肝癌破裂出血、出血停止，5例破裂口处可见造影剂自破裂口向肝外呈“云雾状”移动，诊断为肝癌破裂出血、持续性出血（小静脉出血可能性大），11例破裂口处可见造影剂自破裂口向肝外呈“喷射状”“泉涌状”移动，诊断为肝癌破裂出血、持续性出血（小动脉出血可能性大）。7例外伤性肝破裂患者其中3例常规超声肝表面隆起处为肝包膜下血肿，血肿区未见肝内造影剂进入，血肿下方肝组织造影全程呈点线状增强，诊断为肝包膜下破裂、包膜下血肿形成，另4例肝破裂肝包膜中断，病灶内造影全程中央始终无增强，周边呈点线状增强，其中2例破裂口处可见造影剂自破裂口向肝外呈“云雾状”扩散，诊断为肝真性破裂、持续性出血（小静脉出血可能性大），另2例破裂口处未见造影剂向肝外溢出（图2），诊断为肝真性破裂、出血停止。2例自发性肝脓肿破裂患者肝包膜中断，肿块内部呈蜂窝状、虫食样改变增强，呈现“快进慢出”特征，肝边缘破裂口处可见造影剂自破裂口向肝外呈“喷射状”移动（图3），诊断为肝脓肿并自发性破裂、持续性出血（小动脉出血可能性大）。

2.3超声造影与常规超声对肝破裂诊断准确率的比较

本研究28例病例中，确诊为自发性肝癌破裂的患者为19例，外伤性肝破裂患者为7例，自发性肝脓肿破裂患者为2例。常规超声对自发性肝癌破裂、外伤性肝破裂和自发性肝脓肿破裂的诊断准确率分别为73.7%（14/19）、85.7%（6/7）和100.0%（2/2）。超声造影对自发性肝癌破裂、外伤性肝破裂和自发性肝脓肿破裂的诊断准确率均为100.0%（19/19、7/7、2/2）。超声造影诊断肝破裂的诊断准确率显著高于常规超声，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1　常规超声与超声造影肝癌肝破裂的图像

图2　常规超声与超声造影单纯外伤性肝破裂图像

图3　常规超声与超声造影肝脓肿肝破裂图像

3　讨论

肝脏因其体积较大、位置相对固定、实质较脆，易受外力影响破裂出血，而在我国两广地区，原发性肝癌自发性、外伤性破裂出血亦常见。快速、准确地对肝破裂出血情况进行评估，进而选择相对合适的治疗方法，对挽救患者生命至关重要。目前，临床诊断肝破裂主要依靠病史、临床表现、诊断性腹穿以及常规超声、CT等影像学检查。曾经增强CT被认为是诊断肝脏破裂的术前金标准[3]，但因CT体积大、设备固定，对于生命体征不稳定患者无法进行床边检查，对临床造成检查选择困难。而经国内外研究表明，超声对肝破裂出血的诊断符合率与CT相当[4-6]，超声检查因其敏感、快速、可重复性及可在床边进行等多种优点，逐渐成为诊断各种肝破裂的首选方法[7-9]。但由于20%的肝外伤患者不伴有腹腔积液[10]，以及对于肝脏损伤的部位、范围等方面敏感性较低，且较难判断是否有活动性出血、出血性质，致使常规超声检查常常明显低估肝脏损伤的严重程度，不利于临床实际工作，不被临床所重视。本研究常规超声共漏诊6例肝破裂患者，5例肝癌肝破裂患者由于肝包膜完整，肝周及腹腔内未见明显液性暗区，而漏诊为肝癌；1例外伤性肝破裂患者因肝回声未见明显异常，腹腔内未见明显液性暗区而漏诊。

随着超声技术的发展，超声造影检查可通过观察肝脏破裂区造影剂的灌注改变（肝破裂区域造影全程始终无增强或呈点线状增强，周围正常组织增强明显，增加了破裂区与正常区域之间的显著对比，使破裂范围估计准确率明显提高）以及肝脏破裂区周边是否有造影剂持续性外溢、外溢特征来明确诊断肝破裂损伤范围、破裂出血情况、出血性质等[11-12]。因此，超声造影检查解决了常规超声检查中对损伤部位、范围等方面敏感性低，且较难判断是否有活动性出血等问题，提高了超声在肝破裂伤中的诊断价值，减少临床工作难度[13-14]。本研究结果显示，超声造影对肝破裂诊断准确率显著高于常规超声（P＜0.05）,该结果与国内相关文献报道一致[15]，进一步验证了超声造影在肝破裂诊断中的临床价值。

由于肝具有肝动脉和门静脉组成的双重血供，因此注射超声造影剂后能显示动脉期、门脉期和延迟期的不同影像学表现。在肝脏创伤时，超声造影可清晰显示肝内创伤部位，在动脉期、门脉期和延迟期均为低和/或无增强，与周围正常肝实质分界清晰。根据损伤部位及创伤程度的不同，通常分为四类[16-17]：①肝肿瘤破裂：肝肿瘤具有丰富的滋养动脉，故可见造影剂自创伤区向肝外呈“喷射状”移动。本研究19例肝癌破裂患者，其中3例破裂口未见造影剂明显向肝外移动，于破裂口周围可见积血及血肿；5例破裂口处可见造影剂自破裂口向肝外呈“云雾状”移动（小静脉出血可能性大）；11例肝癌破裂口处可见造影剂自破裂口向肝外呈“喷射状”“泉涌状”移动（小动脉出血可能性大）。②肝包膜下破裂：创伤累积肝包膜时，能清晰显示包膜破裂口形状及大小，在肝周积液的衬托下表现为“喷泉”“涌泉”状，缓慢的渗血表现为“滴水”状。本组3例外伤性肝破裂血肿下方肝组织造影全程呈点线状增强。③真性肝破裂：肝实质与肝包膜同时破裂。本组病例2例破裂口处可见造影剂自破裂口向肝外呈持续性“云雾状”扩散（小静脉出血可能性大）。④中央型肝破裂：破裂深入肝实质以及胆管和血管，破裂范围可跨越几个肝段或两个肝叶，可见肝动脉和门静脉的放射状增强特点在损伤区中断，且损伤区增强较正常肝实质延迟[18]。

本研究中28例肝破裂患者在常规超声检查下，大部分破裂的肝脏未能显示肝包膜中断，未见明显的肝破裂口，未能明确是否有持续性出血。但在超声造影检查中即使是出血停止的肝脏亦可清晰显示中断的肝包膜及累及肝段，并且能观察到超影剂是否有溢出及溢出方式，进一步判断肝是否有持续性出血及出血性质。通常肝破裂患者均伴有剧烈腹痛、血压不稳定、血色素下降等情况，予以镇定、止痛后在临床医生的监护下进行床边超声造影检查，有利于对疾病的正确诊断、对病情发展的观察，减少因搬动患者引起的出血加重及二次出血等。对于不同伤情的肝破裂伤，临床可采取不同手段的治疗方法，既可减少医疗成本，也可减少对患者的二次伤害[19-20]。

综上所述，超声造影可清晰显示肝内损伤的部位、范围、是否伴有活动性出血及出血的性质，进一步证实了超声造影在肝脏破裂诊断中有较高的临床应用价值，为临床选择合理的治疗方案、观察病情发展提供重要参考资料，值得在临床工作中推广使用。

[参考文献]

[1]董志涛，罗昆仑，方征，等.外伤性肝破裂预后危险因素探讨[J].中国实用外科杂志，2011，31（12）：1107-1109.

[2]焦子育，罗渝昆，吕发勤，等.常规超声和超声造影在腹部实质脏器创伤快速诊断中的价值[J].中华医学超声杂志：电子版，2011，8（5）：984-989.

[3]高磊，经翔，赵新民，等.超声造影在腹部外伤诊断、鉴别诊断中的应用价值[J].天津医药，2009，37（7）：608-609.

[4]黄安茜，牛琳，赵敏，等.超声对创伤性肝破裂的诊断价值[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（4）：323-324.

[5]陈家燕.超声及CT诊断外伤肝破裂的比较[J].广西医学，2013，35（2）：206-207.

[6]戚淑芹.闭合性肝破裂彩色多普勒超声分型对非手术治疗的应用指导价值分析[J].河北医学，2015，21（7）：1110-1113.

[7]胡艳妍.肝破裂早期超声诊断价值探讨[J].临床和实验医学杂志，2013，12（2）：130-132.

[8]McGahan JP，Rose J，Coates TL，et al.Use of ultrasonography in the patientwith acute abdominal trauma[J].JUltrasound Med，1997，16（10）：653-662.

[9]张慧君.肝破裂伤早期超声诊断特征及临床意义[J].中国继续医学教育，2015，7（15）：30-31.

[10]ChuiWC，Cushing BM，Rodfiguez A，etal.Abdominal injuries without hemoperitoneum：a potential limitation of focused abdominal sonography for trauma（FAST）[J].J Trauma，1997，42：617-623.

[11]李志艳，唐杰，罗渝昆，等.超声造影快速评估腹部实质脏器创伤程度的相关因素分析[J].中华超声影像学杂志，2012，21（9）：779-783.

[12]张雅丽，王丽，张润，等.超声造影对腹部实质脏器外伤早期诊断价值探讨[J].中国误诊学杂志，2010，10（33）：8102-8104.

[13]李智贤，李艳宁，廖新红，等.灰阶超声造影评价大鼠急性钝器肝损伤的实验研究[J].广西医科大学学报，2007，24（3）：368-370.

[14]彭秀兰.超声造影在腹部实质脏器创伤诊断中的临床价值[J].中国当代医药，2011，18（22）：83-84.

[15]彭秀兰，陈方华，苏晖，等.超声造影诊断肝脾外伤的临床应用研究[J].中国基层医药，2011，18（16）：2189-2191. [16]裘法祖，孟承伟.外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1988：391-392.

[17]MugutiGI，Zengeza C.Splenic and hepatic trauma：a three year review[J].Cent Afr JMed，1995，41（3）：86-91.

[18]石惠杰，吴长君，刘露阳，等.动态实时灰阶超声造影在急诊肝破裂诊断中的应用[J].中国急救医学，2006，26 （2）：148-149.

[19]张海东.外伤性肝破裂手术与非手术治疗的临床对比分析[J].中国医学前沿杂志：电子版，2014，6（10）：26-28.

[20]耿立平.外伤性肝破裂的临床治疗观察[J].中外医学研究，2014，12（33）：125-126.

Study on clinical app lication of contrast-enhanced ultrasoound in diagnosis of hepatorrhexis

LU Tingting1XU Banghao2LIZhixian1▲
1.Department of Ultrasound,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China;2.Department of Hepatobiliary Surgery,the First Affiliated Hospital of GuangxiMedical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China

[Abstract]Objective To evaluate clinical application value of contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in the diagnosis of hepatorrhexis.M ethods From December 2012 to June 2015,in First Affiliated Hospital of GuangxiMedical University,ultrasound imaging characteristics of 28 patientswith hepatorrhexis(including traumatic and spontaneous rupture) were collected.The injury location and extent of damage were observed.the accuracy of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of hepatorrhexis were compared.All cases were confirmed by CT and surgery.Results Under the observation of CEUS,8 cases of 19 hepatic carcinoma patients with hepatorrhexis showed blood and hematoma around the rupture without significantmovement of the contrast agent,and other 11 cases showed “jet-like”movement of contrast agent form the rupture.3 cases of 7 patientswith traumatic hepatic rupture were liver subcapsular hematoma,which showed no enhancement in the center of lesion and the subcapsular hematoma,but it showed pointed-like enhancement around the lesion.The other cases showed no enhancement in the center of lesion, but 2 cases showed pointed-like enhancement around the lesion and“cloudy”diffusion from the rupture.2 cases of spontaneous rupture showed“jet-like”movement of the contrast agent from the rupture.The diagnostic accuracy rate of conventional ultrasound in hepatic carcinoma hepatorrhexis,traumatic hepatic rupture and spontaneously liver abscess rupture was 73.7%,85.7%and 100.0%;CEUS diagnostic accuracy rate was 100.0%.Diagnostic accuracy of CEUS diagnosis was significantly higher than conventional ultrasound;the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Real-time CEUS can be applied for dynamic observation of the location,extent or active bleeding of liver rupture,which has important reference value for clinical treatment.

[Key words]Contrast-enhanced ultrasound;Hepatorrhexis;Ultrasonography;Abdominal injuries

收稿日期：（2015-09-09本文编辑：苏畅）

通讯作者▲

[基金项目]广西创新计划专项项目（2015CXJHA002）；广西壮族自治区卫生厅科研课题（Z2013051）；广西工程技术研究中心组建建设任务[2013（353）-38]。

[中图分类号]R445.1

[文献标识码]A

[文章编号]1673-7210（2016）01（a）-0113-04