运动员肩部损伤研究进展

周 隆 综述，卢 漫 审校

(1.西南交通大学，四川 成都 610072；2.四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，四川 成都 610072)

运动员肩部损伤研究进展

周 隆1，2综述，卢 漫2△审校

(1.西南交通大学，四川 成都 610072；2.四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，四川 成都 610072)

以我国专业运动员为调查对象，综述肩部运动损伤研究进展。运动员易发肩袖损伤，而肱二头肌长头腱及其腱鞘损伤在特定运动项目中多发，损伤的发生与过顶运动有关。超声检查是诊断肩部运动损伤的首选方法。超声引导下介入治疗是治疗肩部软组织损伤有效手段，对专业运动员而言，此疗法具有独特优势。

运动员肩损伤肩袖肩峰下滑囊肱二头肌长头腱

运动损伤是指人体在体育运动过程中发生的各种损伤[1]，是影响运动员夺取竞赛胜利的一大障碍。肩部损伤在过顶项目运动员中多发[2～3]。疼痛、活动受限是其主要症状，运动员患病未见肩关节僵硬症状[4]。本文以专业运动员为调查对象，就肩部运动损伤问题展开综述。

1 肩关节解剖

广义的肩关节由肩锁关节、盂肱关节、胸锁关节及肩胛胸壁关节组成。狭义的肩关节特指盂肱关节，由肱骨头和肩胛关节盂构成，是人体活动范围最大、最灵活的关节。肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌远端肌腱与盂肱关节囊纤维层愈合而成，有增厚、加固关节囊作用。盂肱关节囊及肩袖被视为肩关节静力性稳定结构。肩关节静力性稳定机制包括：肩关节面的几何形态及盂唇[5]、关节腔内负压机制[6]、凹面挤压机制、肩肱平衡机制[7]。肩关节动力性稳定结构包括冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌，上述肌肉对肩关节运动起引导和约束作用。肩关节动力性稳定机制包括：肌肉容积效应以及其自身张力；关节运动引起肌肉、韧带紧张，被动加强其约束力[8]；肩部肌肉收缩压紧关节面以及肌肉拮抗作用[9]。此外，三角肌也有动力性稳定肩关节作用[10]。肱二头肌长头腱起于肩胛盂上方，经行肱骨头前上方。在臂外展、外旋时，肱二头肌长腱被动拉紧，将肱骨头约束在关节盂内[11]，有类似于冈上肌从上方稳定盂肱关节的作用[12]。

2 运动员肩部损伤分类

专业竞技运动员肩部运动损伤常见肌肉、肌腱的挫伤、拉伤，其次是末端病，偶见骨损伤和神经损伤。急性损伤发生少，亚急性、慢性损伤多发。肩部承受过重运动负荷，是引起损伤的主要原因。

2.1 “肩峰下撞击综合征”及“游泳肩” “肩峰下撞击综合征”由Neer于1983年提出，是对肩部疼痛和功能障碍等一系列症状为特点的症候群的总称。其发生机理目前尚不完全明确，总结现有研究成果认为[13，14]：一是内源性解剖学因素；二是外源性动力学因素。多数研究认为运动员罹患撞击综合征为外源性长期大运动负荷所致[15]。发病机制是肩关节外展、外旋动作使肩峰下间隙体积减小，引起各结构间挤压、撞击。冈上肌肌腱病、肩峰下滑囊炎是其常见病症。

国内外长期以来的研究均显示撞击综合征在游泳运动员群体特别高发。Kennedy最先将这种现象总结，提出“游泳肩”概念。近年来随着“拇指先入水”等游泳新技术的使用，相关研究指出：“游泳肩”是继发于游泳运动员群体，普遍存在的关节前向松弛和肩胛骨不稳定的肩袖前向撞击征[16，17]。导致“游泳肩”的主要因素有[18～22]：肩胛骨稳定肌群、肩袖肌群疲劳；盂肱关节囊松弛；肩部肌力失衡。

2.1.1 肩袖损伤 肩袖损伤最早是由Sminth提出，但当时未受重视，直到Codman等[23]指出肩袖损伤引起肩疼痛的原因后，对其研究逐渐增多。肩袖损伤好发于运动员群体[24]，游泳、隔网对抗型球类以及投掷等过顶项目(overhead sports)是肩袖损伤的高发项目，病症常见冈上肌肌腱炎[25～28]。过顶运动是对运动过程中会发生手越过头顶平面高度动作情景的一类体育项目的总称。臂重复、大强度外展、外旋动作是过顶运动的特征。此类动作易使肩袖肌群持续处于超负荷状态，引起肩峰下撞击，是导致运动员肩袖损伤的主要原因[29]。罗智勇等[30～32]还指出：运动员冈上肌肌腱损伤与其在运动过程中出现局部强制性缺血有关。距离冈上肌肱骨止点约1 cm处存在明显乏血供区域。过顶运动使冈上肌肌腱遭受挤压，导致其连续发生间歇性缺血，肌腱炎性反应更易发生。

2.1.2 肩峰下滑囊损伤 肩峰下滑囊是位于肩峰下间隙中的囊状结缔组织，内含少量液体。其上毗邻三角肌、肩峰及喙肩韧带，下部毗邻冈上肌肌腱与关节囊融合部。肩峰下滑囊的作用是将上述结构分隔开，臂做过顶运动时，肱骨头向肩峰靠近，肱骨节结进入肩峰下方，肩峰下间隙空间距离减小。肩峰下滑囊的功能则是避免和缓冲肩峰下撞击并使肱骨节结在肩峰下活动顺畅。竞技体育大运动负荷特点使肩峰下滑囊承受过大应力，导致其缓冲作用失效，引起肩峰下滑囊损伤。从事球类、投掷、举重项目的运动员发病较多[33，34]。厚度改变是肩峰下滑囊损伤的最明显症状。临床普遍接受≥2 mm是正常肩峰下滑囊厚度的参考值[35，36]，但同时也有研究指出部分无肩关节疼痛、无活动障碍者肩峰下滑囊厚度大于>2 mm[37]。且不同研究中测量位置、测量边界选择上存在差异。

2.1.3 肱二头肌长头腱及其腱鞘损伤 近年国内运动员肱二头肌长头腱损伤报道较少。这与肌腱对运动的适应性改变有关。科学合理的运动训练可使肱二头肌长头腱增粗[38]，这种改变增加了肱二头肌长头腱抵御损伤风险的能力[39]。任玉衡[40]对我国49种项目，6810例运动员调查显示肱二头肌长头腱腱鞘损伤发病率低(75例，1.10%)，并且其发病率远低于肩袖损伤。但肖春梅[41]对国家青年女子排球集训队调查显示：肱二头肌长头腱鞘炎发病率虽为中等水平(2例，3.2%)，但其发病率反高于肩袖损伤。专项运动技术是引起腱鞘损伤的原因，球类运动因肩关节反复进行过顶运动，肱二头肌长头腱及其腱鞘受到反复、高强度横向应力作用，使两者间发生挤压、摩擦，导致发生损伤。有研究还指出肱二头肌长头肌腱在结节间沟内小结节处横截面积明显变小，且节结间沟存在沟底较浅，骨表面粗糙可能[42]。尤其是结节上嵴的骨刺，易导致结节间沟内通行的肌腱受到磨损[43]。基于此，Gerber率先提出肩关节前上撞击综合征概念，认为肱二头肌长头腱滑车系统损伤主要是由于上臂在水平面反复用力内旋造成的，这点在乒乓球直板技术中尤为显著[44]。

2.2 肩关节不稳定 肩关节不稳定最早由Bankart提出，近年来研究所指的肩关节不稳定是指肱骨头在关节窝内存在有症状的位移，或肩关节向前、前上、前下、后方、后下、下方单向或多向(半)脱位以及相关并发症。症状常见肱骨头(半)脱位、盂唇撕脱、肩袖及关节囊撕裂。肩关节不稳定多因突发外界暴力或旧伤复发、恶化引起。国内专业运动员关节脱位及半位发生少，仅见个案报道。这与长期专项训练使肩部更加强壮，能够更有效抵御损伤风险有关。与有效的后勤医疗支持有关。Rowe[45]在肩关节不稳定基础上提出复发性短暂半脱位概念，特指多发于球类、游泳、投掷、体操项目运动员，肩部活动时出现疼痛、麻木、无力，并感受到肱骨头位移。除开外界因素致伤，运动员肩关节不稳定多由旧伤复发、恶化以及疲劳引起[46]，导致肩部内在稳定与运动间平衡的交换无力所致[47]。对运动员肩关节不稳的处理，避免原有肩损伤复发、恶化是核心原则。肩关节不稳定发生前的主动预防、积极治疗远比损伤后再行处理更加重要。

3 肩部损伤的诊断

随着医学影像技术的发展，超声、核磁共振(MRI)对肌骨损伤表现出良好的敏感性和特异性，已成为肩部损伤的常用检查手段。MRI及其造影检查是诊断肩袖、肩峰下滑囊、关节囊撕裂、盂唇撕脱的有效方法，有着极高的灵敏度、特异度和准确率[48～49]。在未经手术证实前，被视为诊断肩部损伤的金标准。MRI能准确显示软组织病变，但检查费用昂贵，且造影属侵入性检查，有一定副作用。而超声检查便捷、高效、无创伤，并可动态检查，确定肩部损伤的类型和程度[50]，超声可作为诊断肩部运动损伤的首选方法。因X射线、CT检查只对骨性结构敏感，仅可在检查盂唇撕脱、肱骨头脱位等骨性损伤时做出直接诊断，在对肩部软组织损伤检查中无直接价值，只作为排除其它病变可能的鉴别诊断依据。超声弹性成像技术和等速测力技术是近年来评判肩部损伤的新方法，但因上述技术目前仍在存在不完善之处，限制了其临床应用。

4 肩部运动损伤的治疗

常见的调整运动负荷、制动休息、肌肉贴布、理疗、口服药物等方法广泛用于运动损伤的一般处理。以及接受治疗后的辅助治疗、康复之用[51]。经医疗机构确诊的肩部损伤，则应接受相应的治疗。对肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌长头腱炎症，可行超声引导下介入治疗。对肩袖肌腱钙化灶，可在在超声引导下对钙化灶进行穿刺、捣碎并配合冲洗、抽吸[52]，以利于钙化灶吸收。对盂肱关节炎症行糖皮质激素和玻璃酸钠注射治疗，对局部组织进行消炎、润滑，可取得良好治疗效果[53]。通过超声引导进针，使治疗过程处于实时“监视”之下，规避了传统封闭注射仅凭触诊和经验进针带来的病灶定位不准、用药过大以及伤及神经及血管的问题[54]，尤其是有效避免了糖皮质激素被“盲目”注射导致血清睾酮值下降，这对专业运动员具有重要意义[55]。

运动员肩部损伤治疗的原则是对轻微损伤可先行保守治疗，保守治疗无效者可行介入治疗，对肌腱大范围或全层撕裂则应手术治疗。但出于保全运动生涯的考虑，应须谨慎且充分的权衡利弊，优先选择创伤相对较小的关节镜方式。

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Research progress of shoulder injury in athletes

ZHOU Long，LU Man

国家自然科学基金资助(编号：81571700)；四川省科技厅课题基金资助(编号：2013 JY0183)

R873

B

1672-6170(2016)06-0160-04

2016-04-23；

2016-09-15)

△通讯作者