高危妊娠管理

田 恬，谢 兰(.成都医学院，四川 成都 60500；.四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 6007)

高危妊娠管理

田 恬1，谢 兰2
(1.成都医学院，四川 成都 610500；2.四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610072)

高危妊娠对母胎的生命安全造成的威胁，给妇产科医生带来了巨大的挑战。目前二胎政策的全面开放，因为高龄、瘢痕子宫再次妊娠、前置胎盘等高危因素的明显增加，导致母胎在妊娠及分娩过程中随时可能出现险情危及生命安全。通过加强孕期高危妊娠的筛查识别和分级管理，有效控制及处理高危因素的动态变化，掌握终止妊娠的方式及时机，以达到最大限度降低高危妊娠带来的各种风险的目标。

高危妊娠；管理

在妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者均称为高危妊娠(High risk pregnancy)。2010年全球孕产妇死亡人数约287000人，而这其中绝大部分来至于欠发达地区，并且大部分是可以避免发生的[1]。因此尽早及时的识别高危孕妇并加强围产期的管理是降低孕产妇死亡率的关键。目前二胎政策全面开放，妇产科势必面临严峻的考验，高龄、瘢痕子宫再次妊娠等相关危险因素急剧增加[2]，如何有效管理高危妊娠，降低孕产妇及围产儿的不良结局更是妇产科医生必须思考和解决的问题。《中国妇女发展纲要(2011～2020年)》孕产妇死亡率控制在20/10万以下，目前我国孕产妇死亡率21.7/10万[3]，而美国与英国孕产妇死亡率分别为14.2/10万，10.1/10万[4，5]。

1 高危妊娠筛查

1.1 筛查时机 孕妇初诊或门诊建卡即需按照孕产妇风险预警评估标准进行首次评估，妊娠中期出现新的高危因素或28周、妊娠晚期出现新的高危因素或37周时各1次，整个孕期评分至少3次，可根据病情变化酌情增加。若临产孕产妇未建卡，首诊医师必须进行一次风险评估。

1.2 高危妊娠评估方式

1.2.1 按评分表进行评估 分为A、B、C三级：A级5分/项，B级10分/项，C级20分/项。评分项目包括：①患者基本情况(年龄、身高、体质指数、产道、胸廓畸形伴肺功能不全、智力、精神病)；②异常妊娠分娩史(流产次数、围产儿死亡、畸形儿、难产史、瘢痕子宫)；③妊娠合并症(心血管病、肝病、肾病、血液病、呼吸道疾病、内分泌病、肿瘤、其他)；④妊娠并发症(胎位不正、先兆早产、胎膜早破、过期妊娠、妊娠高血压、产前出血、羊水异常、双胎、巨大儿、FGR、胎动、母子血型不合)；⑤环境社会因素。评分可累计，级别以最高级别为准，然后将各因素记分相加得总分，总分≥10分者为高危。

1.2.2 按颜色进行评估 在产前保健卡或门诊病历上标识不同颜色进行相应专案管理，以明确是否继续妊娠。绿色：未发现疾病；蓝色：一般高危；橙色：病情较重，对母婴安全会造成一定威胁；红色：疾病严重，继续妊娠可能危及孕妇生命。黄色：重点高危。

1.3 高危妊娠登记、随访 对所有的孕妇进行评分表评估和(或)颜色评估，根据评估结果，尽可能早期识别高危妊娠。对筛查出的每位高危孕妇专册登记，产检卡上做特殊标记，重点监护。门诊医生应为每位高危孕产妇填写高危孕产妇追踪管理个案表，一经发现病情出现进展或新发高危因素，及时记录高危因素、发现孕周、追访情况及追访时间，并对高危妊娠的孕妇进行知情告知并记录。转院者应填写转诊医院，妊娠期结束，登记妊娠结局孕妇。若未按约就诊应采取各种方式进行追踪随访并做好记录(如未继续就诊应至少追访3次)。

1.4 高危孕妇的转诊与分级管理 做好高危妊娠的动态管理，使孕妇能按其不同危险程度得到相应的医疗保健服务。①乡卫生院、社区卫生服务中心对所有孕妇进行产前检查，筛查和识别高危孕产妇并上转至县(市、区)级医疗保健机构，按上级医院处理意见进行观察与治疗，对转诊高危孕妇进行追访。②县(市、区)级医疗保健机构对所有孕妇进行产前检查，筛查和识别高危孕产妇，并对上转高危孕产妇再次进行筛查和处理。对超过服务能力的孕产妇，转诊到上级医疗机构，并对转诊高危孕妇进行追访。③省市医疗机构视自身医疗机构情况收治高危妊娠，同时接收下级医疗保健机构高危孕产妇的转诊、会诊。

2 高危妊娠相关危险因素

2.1 孕前高危 ①有过异常孕产史：早产或过期妊娠；死胎及各种难产；分娩过巨大儿或低体重儿、先天性畸形儿；有手术产(产钳或剖宫产)及多次人流；有妊娠特发疾病病史者。②年龄：小于16岁或大于35岁。③身高：身高在145厘米以下。④骨盆异常：骨盆狭窄或骨盆骨折病史等。⑤多年不育。⑥血型：女方血型是O型，而丈夫血型是非O型；或女方血型为Rh阴性而丈夫血型为Rh阳性者。⑦患有内外科疾病：如原发性高血压、先天性心脏病、糖尿病、肾脏病、肝炎、贫血、内分泌疾病等。

2.2 孕期高危 ①妊娠期异常情况：多胎妊娠、孕期出血、胎盘异常、羊水过多或过少、巨大儿或宫内发育迟缓、脐带异常、胎位不正等。②妊娠合并内外科疾病：如心脏病、高血压、肾脏病、糖尿病、病毒性肝炎、阑尾炎、胰腺炎等。③妊娠特发疾病：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠特发性血小板减少、妊娠期胆汁淤积综合征等情况。

3 孕期管理

3.1 孕早期管理 ①孕妇初诊时即需筛查既往病史，评估既往慢性疾病史，家族和遗传病史，不宜妊娠者应及时告知。询问妊娠夫妇婚育史及个人史，详细了解不良孕产史、生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。②常规检查：包括测血压、体重，体重指数(BMI)，常规妇科检查。③实验检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、血型(ABO和Rh)、输血免疫、TORCH筛查、甲状腺功能检测、血脂检查、宫颈细胞学检查(1年内未查者)、地中海贫血筛查、心电图、胎儿颈项透明层(nuchal translucency，NT)。④妊娠早期发现高危因素，应及时予以高危妊娠评估。妊娠禁忌证，则需告知继续妊娠的风险，与孕妇及家属充分沟通取得理解，待病情稳定后终止妊娠。终止妊娠后继续就相应高危因素进行治疗。经高危妊娠评估筛查后，认为可以继续妊娠者，则需根据不同的高危因素，予以相关科室会诊处理，必要时联合多学科会诊。若建卡医院级别受限，则需使孕妇能按其不同危险程度得到相应的转诊和(或)院外会诊。

3.2 孕中期管理

3.2.1 唐氏筛查 为预防出生缺陷，为减少病残胎儿出生，提高出生人口素质，目前常规对于妊娠中期非整倍体母体血清学进行筛查，即唐氏筛查。胎儿患唐氏综合征的风险是随孕妇年龄的增加而呈上升趋势[6，7]。因此对于小于35岁孕妇，可行中期唐筛(孕15～20+6周)：①低风险者告知其唐筛检测局限性，并行后续胎儿系统超声筛查及心脏超声检查；②临界风险者可行无创基因检测或产前诊断，并告知相关的局限性及风险性；③高风险者建议产前诊断(绒毛、羊水、脐血穿刺)；④外放性神经管缺陷高风险行产前超声诊断，而对于这类孕妇是否需要进行介入性产前诊断存在争议。对于大于35岁孕妇，由于年龄高风险，可直接性产前诊断(绒毛、羊水、脐血穿刺)或无创基因检测筛查，并告知相关的局限性及风险性。有研究显示[8]，对于大于35岁的孕妇，高龄因素是导致唐氏综合征风险高的独立风险因素，使高龄孕妇更倾向于直接性行产前诊断或无创基因检测筛查。Rong等[9]报道无创基因检查给孕妇提供了更加快速、安全和高通量测序进行胎儿染色体异常筛查方法，未来有可能可以取代有创产前诊断。

3.2.2 在妊娠18～24周行胎儿系统超声检查及心脏超声检查 若出现超声异常，特别是结构异常需至遗传咨询门诊就诊及多科室会诊，必要时产前诊断(常规核型分析+基因芯片)。Shaffer等[10]研究显示，超声不同的软指标意义不同，但若软指标异常个数越多，胎儿染色体异常概率增加，必要时产前诊断。

3.2.3 妊娠前已确诊为糖尿病者，联合内分泌科进行全面检查。有高危因素者，首次检查进行糖尿病筛查，32～36周复查。其余孕妇均需于妊娠24～28周之内需行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。一经确证均需至内分泌门诊就诊，严格控制血糖值，降低对母儿的危害。Hartling等[11]对妊娠期糖尿病对妊娠结局的Meta分析显示，血糖水平的增高与剖宫产和巨大儿的发生率呈正相关；与肩难产、大于胎龄儿有显著关系。

3.2.4 孕中期动态监测 发现病情出现进展或新发高危因素，经高危风险预警评估后，认为无法继续妊娠者，则需告知继续妊娠的风险，与孕妇及家属充分沟通取得理解，待病情稳定后终止妊娠。终止妊娠后继续就相应高危因素进行治疗。若孕妇坚决要求继续妊娠，则需联合多学科会诊，必要时按高危妊娠评估情况联系相应级别转诊单位，并追访其妊娠结局。

3.3 孕晚期管理 孕晚期动态监测发现病情出现进展或新发高危因素：①妊娠无法继续，则需告知继续妊娠的风险，与孕妇及家属充分沟通取得理解，待病情稳定后终止妊娠。终止妊娠后继续就相应高危因素进行治疗。②病情评估可继续妊娠者或坚决要求继续妊娠者可酌情增加产检次数及产检内容，运用超声检查及胎儿电子监护仪监测胎儿宫内情况，及时发现异常，及时干预。对不同的危险因素，予以相关科室就诊，必要时住院监护治疗同时多学科会诊。在针对病因积极治疗后，而母胎状况无改善或病情持续进展的情况下，根据母体器官系统受累程度和严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况下争取促胎肺成熟时间并及时终止妊娠。

4 终止妊娠方式选择

针对不同高危因素、孕周、孕产妇的全身状况、宫内胎儿状况、经济条件及孕产妇的意愿，选着合适的终止妊娠的方式，达到最大限度降低妊娠终止过程的各种风险，保障母婴安全。在早孕期无全身性严重疾病、各种疾病急性期及生殖器官炎症者可选：①负压吸宫术(10周内)；②钳刮术(10～14周)。中孕期若无明显禁忌者(包括各种疾病急性期、全身情况不良、急性生殖道炎症、穿刺部位皮肤有感染、前置胎盘、利凡诺过敏)可选择：①利凡诺引产(13～24周)；②水囊引产。而对于不能采取其他方式引产或需立即终止妊娠或他引产方式失败，急需在短时间内取出胎儿终止妊娠者，则可选择剖宫取胎术。晚孕期终止妊娠原则上分娩方式的选择，应考虑母亲和胎儿两方面因素，选择对母儿损伤最小的分娩方式。胎儿未成熟者争取时间促胎肺成熟，若孕妇一般状况良好、阴道检查条件良好、无头盆不称、无胎儿宫内窘迫者等相关危险因素，可经阴道试产，必要时转剖宫产。也可评估母胎状况后，对于无法经阴道分娩或阴道试产时母胎风险高，患其他疾病生命垂危不宜继续妊娠而短期内又无法经阴道分娩者可直接行剖宫产。

综上，通过加强对孕妇、胎儿较系统的监测管理，掌握可能存在的高危因素，及时给予诊断处理，同时掌握对不同妊娠高危因素的相应分娩方式及分娩时机的选择与处理，达到最大限度降低妊娠分娩过程的各种风险，保障母婴安全。

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High-risk pregnancy management

TIANTian1，XIELan2
(1.ChengduMedicalCollege，Chengdu610500，China；2.DepartmentofObstetricsandGynecology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

XIELan

High-risk pregnancy threats to the life safety of mother and fetus and gives the tremendous challenge to the gynecologists. Currently，the two-child policy is being implemented completely. High risk factors such as increased pregnant age，pregnancy of scar uterine，placenta previa and other risk factors may lead to dangerous situation and life threatening for mother and baby during pregnancy and delivery. By strengthening the screen and identification of high-risk pregnancy and classification management，it may effectively control and treat the dynamic changes of risk factors as well as grasp the timing and manner of delivery. Finally，to reach the goal of minimizing risks caused by high-risk pregnancies.

High-risk pregnancy；Management

谢兰，女，主任医师，硕士研究生导师。中国医疗保健国际交流促进会妇产科专业常委，中华预防医学会妊娠期疾病与出生缺陷防控学组会委员，中国女医师学会委员，四川省女医师学会委员，四川省预防医学管理学会副主任委员，四川省医学会委员，四川省围产医学常委及成都市医学会委员。成都市围产医学副主任委员，成都预防医学会第五届妇幼卫生专业委员会委员，四川省妇产科质量控制中心专家委员。研究方向：围产医学、妇科肿瘤。

R714

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1672-6170(2016)06-0016-03

2016-09-12；

2016-09-26)