内镜鼻颅底微创治疗技术的应用



内镜鼻颅底微创治疗技术的应用

宋西成(烟台市毓璜顶医院，山东烟台264000)

1技术要点

在导航系统的辅助下，采用鼻内镜微创技术治疗大多数鼻腔鼻窦及颅底病变，可将传统的根治性或清除窦内黏膜的破坏性手术转变为功能性内镜手术。该技术具有良好的照明及视野，可治疗大多数鼻颅底病变。同时，应用导航三维立体引导鼻内镜直视下的先进技术，有助于从鼻腔切除颅底肿瘤，克服了传统手术面部切口的创伤和损害面容的缺陷。该项目还可采用下鼻甲翻转、鼻泪管隐窝入路、内镜下犬齿窝入路等进行上颌窦内镜微创手术，避免了唇龈切口，提供开阔的手术视野，为术后鼻内镜复查和复发后的处理提供了充足的视野，避免了因鼻腔外侧壁去除过多而导致的术后鼻腔干燥、结痂、头痛等后遗症。采用鼻泪管隐窝入路手术，路径短，可以暴露上颌窦各壁的视野，可避免柯-陆氏手术造成的面部严重肿胀和麻木感以及鼻泪管的损伤，保护正常的上颌窦自然开口。我们设计了自主产权的内镜鼻中隔牵开器，为各种鼻腔鼻窦结构微创手术提供了保障，减少了人力并明显提高了操作效率。该技术已通过鉴定达到国际先进水平，通过学术会议、论文、继续教育等方式进行交流，在上海、福建、江苏、山东等国内多家医院开展。该项目的推广将使鼻颅底疾病得到更加微创的治疗，能更好地为患者服务，产生良好的社会效益。

2培训内容

2.1鼻颅底解剖熟练掌握颅底局部解剖学标志，对于颅底鼻内镜手术的进行是不可或缺的。鼻颅底解剖重点培训以筛板、筛顶为中心的前颅底，以翼腭窝和颞下窝为中心的侧鼻颅底，以鞍底为中心的中鼻颅底，以斜坡和岩尖为中心的中后鼻颅底。

2.2鼻内镜技术的起源及发展目前，鼻科学已进入内镜技术时代，鼻内镜技术可以追溯到20世纪70年代末期。从功能性鼻内镜手术，到鼻内镜手术的延伸，到目前的扩大鼻内镜手术，反映了鼻内镜外科技术从初创、发展成熟到业务拓展的自然过程。在这个过程中，鼻内镜外科技术向头颈肿瘤及颅底外科领域的拓展和延伸，是该技术不断成熟的必然。

2.3影像导航技术在耳鼻喉科的应用介绍影像导航技术在耳鼻喉各专业的应用范围，特别是在鼻颅底手术中的定位应用。当手术者因失去正常解剖结构的定位和手术野出血的原因，而导致肿瘤组织不能完全切除、病灶不能完全清理或手术中出现了严重的并发症时，采用影像导航系统可帮助手术者精确定位，进行包括肿瘤切除、前颅底缺损修补等手术，最大限度地解决侧颅底肿瘤、鼻腔鼻窦肿瘤颅底侵犯、巨大脑膜脑膨出和脑脊液鼻漏等手术的视野、定位和手术风险。导航技术和鼻内镜技术的结合可有效避免周围因此邻的重要结构的损伤，降低手术并发症，提高复杂手术的成功率。

2.4导航三维立体引导鼻内镜下鼻颅底肿瘤切除及鼻颅底创伤的治疗鼻腔-鼻窦解剖关系复杂，且毗邻神经、血管等重要结构，鼻颅底手术所面临的问题是病灶位置深、肿瘤压迫或包裹神经血管结构、正常解剖结构改变或破坏。虽然有术前高清晰度影像资料的帮助，仍然有一部分患者因术中出血或失去解剖标志而导致肿瘤不能全切或出现严重的并发症，甚至危及生命。鼻颅底肿瘤传统手术强调彻底清除病灶，功能和面容往往受到破坏，很多患者术后遗留头痛、鼻腔干燥、嗅觉缺失、过度通气、面部遗留瘢痕畸形等一系列问题。鼻内镜的应用使众多手术避免了面部切口，减小了创伤，使很大一部分鼻颅底手术得以在内镜下完成，并提高了疗效。但鼻内镜手术面对显示器操作，影像无立体感，术中局部解剖关系往往靠经验判断，由于经验不足或解剖变异等原因，并发症时有发生。此外，传统的鼻内镜手术切除鼻腔、鼻窦肿瘤有一些局限，如不能完全暴露肿瘤边界、不易判断肿瘤切除范围、术中出血影响操作、对侵袭范围大的肿瘤切除困难等。影像导航系统可将术前获得的手术部位影像信息(CT或MRI)记录在计算机中，在实际位置与影像之间建立起一一对应关系，术中将手术器械末端所在的位置及手术路径在术前影像上实时显示出来。使用影像导航系统可以在术中判断肿瘤的范围，在鼻内镜下实现肿瘤的完全切除，同时避免视神经损伤、脑脊液鼻漏、颅底重要结构破坏等严重并发症的发生，提高手术成功率。影像导航系统可以帮助手术者精确定位，判断肿瘤实际边界及其与周围血管、神经等重要结构的毗邻关系，指导手术的切除范围，保护海绵窦、颈内动脉及视神经等重要结构免受损伤，避免过去手术中带有盲目性的操作，避免损伤邻近的重要结构，降低手术并发症，提高复杂手术的成功率。而且鼻颅底骨性支架不因手术而造成毗邻位置的改变，可避免软组织如脑瘤因操作而发生位置变化。

2.4.1导航鼻内镜下鼻窦骨性肿瘤切除术采用Messinklinger术式经鼻手术，可依据病变范围及需要决定切除钩突、筛房的范围，解剖游离表面组织，导航引导下迅速找到骨瘤及边界。局限于筛窦的患者，如直径≤2 cm，先将其周围游离，然后应用剥离子或息肉钳将其撼动后直接摘除，晃动后摘除，蒂部较宽者，导航引导鼻内镜下应用电钻逐渐磨除；如直径>2 cm，基底部窄比较游离，可在导航引导下切断蒂部，将肿瘤推入口腔取出。基底部宽，肿瘤与前中颅底、纸样板、眶尖、视神经管、眼眶骨质等部分或广泛相连、融合者，特别是骨瘤不同程度占据额、筛、蝶窦部分或广泛融合者，可采用“虫噬法”磨除,术中在导航引导下应用长电钻从前向后、从下向上将肿瘤磨除干净，虫蚀样逐步切除肿瘤，将肿瘤“掏空”。术中导航不断显示骨瘤的各个边界，当骨瘤的外周已经明显磨薄后，改切削钻为金刚石磨钻，进行修整，直至肿瘤周边呈菲薄蛋壳样改变，纸样板、视神经管位置和前颅底位置薄层骨质可以保留，其余边界可以用剥离子小心剥除，如果对肿瘤边界不确定，可用磨钻结合剥离子局限性、跳跃式、开窗样开放骨壁，暴露部分眶筋膜、视神经鞘膜或硬脑膜以保证肿瘤切除彻底。对鸡冠骨质明显增生肥大者，术中可将鸡冠骨质充分剥离后予以切除。病变超越中线病变广泛累及颅底者，将鼻中隔顶端切开，双鼻孔操作，其余可通过单鼻孔操作。突入额窦范围广泛内侧达眶上缘者，加用眉弓切口一并切除，累及上颌骨广泛者，加用唇龈切口切除。

2.4.2鼻内镜下翼腭窝及颞下窝病变手术该区域是鼻内镜颅底手术径路所能到达的最外侧的区域，常见的病变有鼻咽血管纤维瘤、神经鞘瘤、副神经节肿瘤及脑膜瘤。由于肿瘤位置较靠外侧，瘤体内富含大量薄壁没有收缩性的血管，鼻内镜手术的困难在于如何顺利到达病变区域并且彻底止血以切除病变。

2.4.3导航鼻内镜下鼻颅底创伤的治疗随着机动车的增多，车祸越来越多，颅面外伤的患者也明显增多，部分患者有眶壁骨折、颅底骨折、筛蝶窦壁骨折等多发骨折常伴发脑脊液鼻漏、视神经管骨折并累及视神经等复合伤，导致视神经创伤而视力严重下降或失明。传统的脑脊液鼻漏由神经外科医生开颅修补，但成功率低，手术时要上抬大脑额叶，嗅神经不可避免地切断或过度牵拉，造成失嗅且易发生脑水肿癫痫发作等严重并发症。随着鼻内镜的广泛应用，对各种复杂的颅底骨折、视神经管骨折、脑脊液漏及各种复合情况的外伤可实施导航内镜手术。颅面外伤合并脑脊液鼻漏的病例是很常见的，但因无明显骨质缺损，鼻漏的情况比较轻，所以一并在手术中进行内镜下修补。导航鼻内镜下经鼻径路修补虽视野狭小，但损伤轻，尤其是蝶鞍漏和蝶骨斜坡漏疗效优于开颅治疗，可准确地观察，精确地分层修补，成功闭合漏口，术后能较好地保存鼻腔功能，通常不必使用鼻中隔或中鼻甲黏膜瓣，由于封堵准确，所以成功率高。影像导航系统可以精确定位解剖标志，快速准确确定漏口，降低手术并发症，弥补内镜操作的局限性，其在术中的定位作用在术中有明显的积极意义，可明确显示导航探针与漏口之间的三维关系，以确保快速、准确找到瘘口。

2.4.4鼻内镜下岩尖部病变手术最常见的病变为胆固醇性肉芽肿，脊索瘤、软骨肉瘤及脑膜瘤也可发生在该区。传统的手术入路包括经乳突及颅骨开放手术径路，前者的弊端在于要在面神经及内耳结构的周围操作，后者则可能会引起脑组织的压迫性损伤。在考虑到颞骨及蝶骨气化程度差异及颈内动脉解剖变异之后选择出的合适病例中，经蝶窦入路鼻内镜手术能更安全更快速地切除岩尖部的病变。

2.4.5鼻内镜下斜坡区病变手术斜坡病变中大部分是脊索瘤和软骨肉瘤，斜坡区域病变很容易通过经蝶窦径路手术，但是显微镜的狭窄视野限制了手术的开展，尤其对于有侧方侵犯的病例，常需要选择经翼点及乙状窦入路。尽管有不足，但是经蝶窦径路仍旧是目前应用最广的斜坡肿瘤切除术式。鼻内镜手术对于斜坡区病变切除具有明显优势，与其他的手术径路相比，拥有更好的手术视野和更少的术后并发症。

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