阻塞性睡眠呼吸暂停与心房颤动及缺血性卒中相关性的研究进展

吴少翔,周祁娜,汤宝鹏

(新疆医科大学第一附属医院，乌鲁木齐830054)



·综述·

阻塞性睡眠呼吸暂停与心房颤动及缺血性卒中相关性的研究进展

吴少翔,周祁娜,汤宝鹏

(新疆医科大学第一附属医院，乌鲁木齐830054)

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是常见的睡眠呼吸障碍性疾病，是心房颤动(AF)发生的独立危险因素，而AF与OSA的高患病率有关。OSA导致缺血性卒中发生率增加，是其结局不良的独立预测因素。OSA、AF及缺血性卒中之间相互影响，持续正压通气治疗可减少AF发生，降低合并OSA的缺血性卒中患者的病死率。

阻塞性睡眠呼吸暂停；心律失常；心房颤动；缺血性卒中

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是最常见的睡眠呼吸障碍性疾病，其主要特点是夜间睡眠期间反复发生上气道完全或部分性阻塞，导致呼吸暂停及低通气，从而产生反复间歇性低氧、CO2潴留，可能伴有响亮的鼾声、血氧饱和度下降、频繁的觉醒及睡眠片段化等临床表现[1，2]。据估计，在30～60岁的美国人群中OSA的男女患病率分别为24%和9%，而当呼吸暂停低通气指数(AHI)≥15时，其男女患病率达到9%和4%。其与高血压、心力衰竭、缺血性心脏病、心律失常、卒中等心血管疾病密切相关[2]。目前，我国心血管病患病率及病死率仍处于上升阶段。心血管病占居民疾病死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因。心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓[3]。而OSA作为心血管疾病发生、发展的高危因素日渐得到人们的重视，现就OSA、心房颤动(AF)及缺血性卒中之间的相关研究作一总结。

1　OSA与AF的相关性

1.1OSA与AF发生1983年Guilleminault等[4]发现男性夜间阵发性心律失常者多见，多伴有严重OSA，夜间阵发性AF发生率约为3%，而普通人群仅为0.4%～1.0%[5]。Gami等的大型回顾性队列研究纳入了3 542例患者，入选者皆完成了多导睡眠监测(PSG)且既往或现在无AF发生，平均随访了4.7年，评估新发AF的发生情况。结果共有133例发生了AF(累积概率14%，95%CI:9%～19%)，OSA组和非OSA组分别有114例(4.3%)和19例(2.1%)发生了AF，OSA重要病理生理结局指标夜间血氧饱和度下降程度与肥胖皆为年龄<65岁患者发生AF的独立危险因素[6]。

OSA作为AF发生的独立危险因素，在排除诸多的干扰因素后这种相关性依然存在，且AF发生的风险随OSA严重程度的增加而增加。近期发表的基于人群的大规模队列研究[7]结果显示，调整年龄、性别等混杂因素后OSA仍然是AF发生的高危因素。

1.2AF与OSA高患病率一些研究表明，AF患者中OSA的患病率较普通人群更高，且其在难治性AF患者中表现更为突出。Hoyer等[8]研究发现，在射频消融术后复发的阵发性AF患者中有相当高的OSA患病率。匹配了年龄、性别、射血分数等因素后，难治性AF患者中OSA的患病率为87%，而对照为48%。难治性AF组OSA更为严重，有更高的AHI。Szymanski等[9]连续纳入了266例拟行射频消融手术的AF住院患者，入选者皆完成了PSG，结果发现，121例(45.9%)AF患者合并OSA。合并OSA与不合并OSA的AF患者相比，年龄、BMI、颈围、腰围更大，且发生阵发性AF的可能性更小，即OSA患者更易合并持续性AF，而非OSA患者更易发生阵发性AF。然而近期发表的ORBIT-AF研究表明，仅18%的AF患者合并OSA[10]。Porthan等[11]病例对照研究发现，AF组的OSA发病率为32%，与对照组相比(29%)并无统计学差异(P=0.67)。近期Chanda等[12]研究入选了既往无AF病史或心悸症状，且AHI≥30的重度OSA患者，给予连续7 d的心电图监测，结果只有1例记录到短暂AF发生。

2　OSA与缺血性卒中的相关性

2.1OSA与缺血性卒中发生早在1985年，Partinen等[13]通过病例对照研究发现习惯性打鼾与脑梗死密切相关。Yaggi等[14]研究发现，OSA与缺血性卒中或任何原因的死亡相关联，调整年龄、性别、吸烟、乙醇滥用、糖尿病、高脂血症、AF、高血压等相关危险因素后，OSA仍然是新发缺血性卒中或任何原因死亡的独立危险因素，进一步趋势分析表明当AHI>36次/h，患者新发缺血性卒中风险为3.3。Cho等[15]研究结果表明,在年龄>65岁的人群中，中重度OSA与无症状性脑梗死及腔隙性脑梗死发生明显相关，且独立于肥胖这一缺血性卒中高危因素，提示有效治疗OSA可能减少脑血管事件的发生与复发。Loke等[16]荟萃发现,OSA与缺血性卒中的发生明显相关，而这种关联性在男性中表现更为突出，且随着AHI的增加，OSA患者发生缺血性卒中及心血管不良事件的风险也随之增加。

2.2OSA与缺血性卒中的临床结局目前，有充分的证据表明[1]，50%～70%的缺血性卒中患者存在与睡眠相关的呼吸障碍，其中90%患者是OSA，缺血性卒中合并OSA者神经功能缺损严重，住院及康复时间长，卒中再发及病死率增加。Sahlin等[17]入选了132 例皆完成了PSG的急性缺血性卒中患者。对所有患者进行了长达10年的前瞻性随访，以死亡为主要结局指标,结果发现与对照组相比，缺血性卒中合并OSA的患者早期死亡风险增加了75%,OSA对于缺血性卒中后死亡的预测，独立于年龄、性别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、AF等相关危险因素。Mansukhani等[18]研究发现,在缺血性卒中发生前诊断有OSA的患者，卒中后1个月内死亡风险增加了5倍多。校正年龄、NIHSS 评分等因素后，缺血性卒中发生前患有OSA是其结局不良的独立预测因素。

3　OSA与AF发生缺血性卒中的风险

Yaranov等[19]首次证明了OSA是AF患者发生缺血性卒中的独立危险因素。Szymanski等[20]研究表明，47.6%的AF患者合并OSA，OSA组比非OSA组有更多的缺血性卒中病史。Mansukhani等[21]研究了108例OSA患者，其中34例合并初发缺血性卒中者视为研究组，另外随机选取的74例OSA患者为对照组，比较两组间AF发生情况，单变量分析表明，与对照组相比研究组AF的发生更为常见，调整混杂因素后，合并缺血性卒中的OSA患者AF发生的校正比值比为5.34(95%CI:1.79～17.29)。另一研究发现尽管合并OSA与不合并OSA的AF患者相比CHADS2分值差别不大，但合并OSA者更多地接受了预防性抗凝治疗[10]。Chang等[22]研究表明，合并OSA与不合并OSA的AF患者相比拥有更多的危险因素，而两组间远期发生缺血性卒中的风险相当。将OSA加入CHA2DS2-VASc 评分系统后不能提高AF患者发生缺血性卒中的预测价值。总之，AF一旦发生缺血性卒中其结局往往较差，而OSA作为AF发生卒中的潜在危险因素，及早识别与干预对于这类患者是必要的，也将可能是有益的。

目前此三种常见疾病间彼此联系的确切机制尚不清楚，相关研究较少。但似乎是通过改变自主神经张力、血压、内皮功能、氧化应激等途径介导实现的[23]。此外，近期，Kimura等[24]研究表明,夜间间歇性低氧血症是AF患者左心耳血流速度减慢的独立决定性因素，提示OSA与左心耳功能的关联性可能构成了AF与缺血性卒中的联系基础。

4　持续正压通气(CPAP)治疗OSA对AF及缺血性卒中的影响

4.1CPAP治疗OSA对AF复发的影响Kanagala等[25]的研究表明，AF合并OSA电转复患者，给予持续CPAP干预OSA,观察1年后仅42%复发，而未进行OSA干预的AF患者82%复发。Naruse等入选了153例完成了射频消融术(RFCA)的药物难治性AF，平均随访(18.8±10.3)个月后发现，51(33%) 例AF复发，OSA和左房大小皆为RFCA后AF复发的独立预测因素。未治疗OSA的AF患者术后复发率高，而CPAP治疗AF合并OSA的患者，其术后AF复发率较低。AHI>10预测AF RFCA后复发的敏感性和特异性分别为54%和91%。近期发表的荟萃分析表明，合并OSA的AF患者RFCA术后有31%复发风险，这一比例明显高于不合并OSA的AF患者,而未得到CPAP有效干预的AF患者术后复发的风险高达57%。合并OSA的AF患者给予CPAP治疗后,其术后复发的风险明显下降，与不合并OSA的AF患者术后复发程度相当,即使去除非均质性研究后这种相似性仍然存在。总之，OSA增加AF电转复及RFCA后复发风险，而及时恰当的CPAP有效干预可以降低AF复发的风险。

4.2CPAP治疗OSA对缺血性卒中影响CPAP作为治疗OSA最有效的方法之一，不仅可以改善神经系统的预后，而且可以降低合并OSA的缺血性卒中患者的病死率。Parra等随机、前瞻性研究，对合并中重度(AHI≥20)OSA的初发急性缺血性卒中(72 h以内)患者随访2年，观察早期应用CPAP的效果，结果表明CPAP治疗可以加快神经功能的恢复，延缓心血管事件的出现，但在改善患者生存和生活质量方面未见明显作用。最近发表的另一项随机对照研究评估了早期CPAP干预对于合并中重度OSA的初发缺血性卒中患者的心血管事件复发和病死率情况，随访5年后发现，治疗组心血管的存活状况明显优于对照组，早期CPAP治疗对于合并OSA的缺血性卒中患者的长期生存具有重要意义。

综上所述，OSA与AF、缺血性卒中的发生、发展密切相关，OSA在AF患者发生缺血性卒中过程中可能起着重要作用，但目前其联系的具体机制途径尚不清楚。未来，我们需要在临床实践过程中将这三种疾病状态视为一个整体去全面的分析、评判。

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国家自然科学基金项目(81460742)。

汤宝鹏(E-mail:1169921065@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.037

R441.8

A

1002-266X(2016)17-0098-03

2015-10-18)