运用史密斯模型分析评价新医改形势下社会办医政策

马牧野，马进强， 唐梦琦，曹海虹，谭晖，尹文强，陈钟鸣

(1潍坊医学院，山东潍坊261053;2淄博市第一医院)



运用史密斯模型分析评价新医改形势下社会办医政策

马牧野1，马进强2， 唐梦琦1，曹海虹1，谭晖1，尹文强1，陈钟鸣1

(1潍坊医学院，山东潍坊261053;2淄博市第一医院)

摘要：社会办医是新医改形势下打破公立医疗机构的长期垄断、引入竞争机制的关键，运用史密斯模型分析评价政策效果，发现社会办医政策在政策环境上面临巨大挑战，在政策设计上面临多方面政策瓶颈，在执行机构上存在着服务有限、监管缺失，目标群体的认同度、参与度不高。针对存在的问题，应采取有效措施及时进行政策调整、修正和完善，根据政策执行过程的评价不断对政策进行科学分析与改进。

关键词：史密斯模型；新医改；社会办医；分析评价

随着市场经济的快速发展以及人民群众对医疗卫生服务需求的持续增长，对医疗卫生改革与发展提出了更高的要求，而打破公立医疗机构的长期垄断、引入竞争机制则成为关键[1]。社会办医，即利用社会资本举办医疗机构，有利于满足人民群众日益增长的就医需求。因此，鼓励社会资本办医成为新医改政策的一大亮点[2]。2014~2015年，我们运用史密斯模型对新医改形势下社会办医相关政策进行简要分析评价，为日后进一步改进完善社会办医政策提供重要理论参考。

1政策回顾

2009年国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》[3]提出，坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医院共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系；要求积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制；鼓励各类社会资本依法兴办非营利性医疗机构。2010年，国务院发展改革委、原卫生部等5个相关部门联合发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》[4]，从社会资本举办医疗机构的准入、执业、监管和发展等方面细化了促进非公立医疗机构发展的具体政策措施，以消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍，保证非公立医疗机构在准入、执业、人才引进等方面与公立医疗机构享受同等待遇。2013年发布的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，要引导非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展，鼓励发展专业性医院管理集团[5]。2014年1月，国家卫计委、国家中医药管理局发布《关于加快发展社会办医的若干意见》，提出优先支持社会资本举办非营利性医疗机构，加快形成以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的社会办医体系[6]。由此可见，新医改有关鼓励社会办医发展的政策陆续出台，使我国的社会办医迎来了快速发展的好时期。

2研究方法

史密斯模型是一个用于对政策执行过程的相关要素进行系统分析的理论框架模型[7]。史密斯模型由理想化的政策、政策环境、执行机构和目标群体四大要素构成[8]，4种要素保持互动状态，相互作用、相互影响。而政策执行过程就是从4种要素互动的紧张状态经过处理走向平缓状态的过程，政策执行结果则通过回应和反馈重新作用于政策修定或制定新政策上[9]。

3分析与讨论

3.1理想化的政策在设计中存在缺陷和不足史密斯模型中理想化的政策即合法、合理、可行的政策方案，包括政策形式、政策类型、政策渊源、政策范围以及受到的支持度和社会认同度等。从实际情况看，社会办医政策在实际执行过程中存在一定的政策偏差现象；在对社会办医政策制定中，对其政策形式、政策类型没有明确的界定；现有社会办医政策在实施过程中面临税收、医保定点等相关政策和法规形成的阻力，说明在政策制定中未能全面考虑；政策制定和执行中对政策公正、公开、透明等方面考虑较少，导致部分公众对政策的支持度和关注度不高。

3.2社会办医的政策环境较为复杂，提供的支持力度不够当前推行社会办医的政策环境复杂多样，受到不同地区政治、经济、文化和技术水平的影响和制约，并未实现“结构合理、覆盖城乡”。对于社会办医的发展来说，在经济方面首要的制约因素是贷款融资困难，使其经常受到资金链断裂等来自经济、金融等方面的威胁。在政府财政补贴缺乏或者不足的情况下，社会办医疗机构更加依靠市场发展空间，而公立医疗机构在规模、实力、人才、保障等方面强于社会办医疗机构，使后者在市场竞争中处于不利地位，导致市场发展的空间不足，生存压力巨大[10]。现阶段的社会办医政策在执行和管理中的政策经验不足，使其在复杂多变的环境中摸索前进。

3.3执行机构的服务能力有限，缺乏有效监管史密斯模型中的执行机构不仅指执行机关的结构和人员，还包括管理和执行的方式、方法、技巧和能力等[11]。社会办医疗机构的上级部门管理者对新医改形势下新出台的社会办医政策往往认识不够，导致在管理过程中出现偏差；社会办医疗机构医务人员技术水平往往不高，工作能力不能满足患者的实际需求，硬件和服务质量有待提高；现阶段针对社会办医行为的各项条例、规章、制度尚不健全，在监管方面存在漏洞，不能做到有效监管，容易滋生腐败行为；部分社会办医疗机构为了自身利益，出现诱导需求、恶性竞争等不良现象，导致医疗资源浪费和居民合法权益受损等一系列问题。

3.4目标群体认同度和参与度不高，受传统观念影响大史密斯模型中的目标群体指由于特定的政策决定而须调整行为的群体，包括目标群体的组织和制度化程度、接受领导的程度和参与程度等[11]。当前居民对社会办医政策的认同度有待提升，主观感知受益程度较低，导致其对社会办医政策的信心不高；部分居民的传统观念根深蒂固、仍未改变，对公立医疗机构仍有着较强的依赖性，认为其相对于社会资本举办的医疗机构来说更具有公益性[12]、保障性与安全感，特别是部分经济条件较差地区的居民，导致其很少去社会办医疗机构就医。

4总结与建议

社会办医政策的运行过程是一项复杂的活动，需要不同要素之间的相互影响和相互作用。如何全面、客观地分析、评价社会办医政策运行中存在的问题并及时进行政策调整、修正和完善，是该政策能否达到预期政策目标和效果的基本前提。通过分析评价，现有的社会办医政策在政策设计上仍面临多方面的政策瓶颈[13]，在政策环境上面临巨大挑战，在执行机构上存在着服务有限、监管缺失的问题，在目标群体方面存在着认同度、参与度不高等问题。针对这些问题，应加强对发展社会办医重要性的认识，注重对社会办医政策内外环境的分析评价；加强对政策形式、类型的界定，充分考虑政策的全面性、灵活性和透明度；努力提升服务能力，完善对社会办医的监督管理机制，强化督导和考核评估，坚决杜绝不良行为；努力提高目标群体的认同度和参与度，冲破传统观念的束缚，使更多的人认可社会办医政策。另外，还应及时关注该政策执行过程的评价，从而不断地对政策进行科学分析与改进。

本研究通过运用史密斯模型框架，对新医改形势下社会办医政策的运行进行了系统分析，较为全面地剖析了社会办医政策运行中存在的问题，为进一步完善社会办医政策、促进我国医疗卫生事业的发展提供了科学依据与重要参考。

参考文献：

[1] 黄存瑞,梁浩材,陈金华.中国民营医疗机构的现状与发展前景[J].中国卫生经济,2004,23(1)：59-61.

[2] 高炯,兰烯,李林.新医改以来社会资本办医政策综述[J].中国医院,2014,18(3)：69-71.

[3] 中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[J].中华人民共和国卫生部公报,2009(5)：1-10.

[4] 国家发改委,卫生部,财政部,等.关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见[Z].国办发(2010)58号.

[5] 国务院.国务院关于促进健康服务业发展的若干意见[Z].宁夏回族自治区人民政府公报,2013(20)：9-14.

[6] 国家卫生计生委,国家中医药管理局.关于加快发展社会办医的若干意见[N].中国中医药报，2014-1-10.

[7] Smith TB.The policy implementation process[J].Policy Sciences,1973,4(2)：197-209.

[8] 高晓霞.日本大学生就业促进政策执行过程研究—基于史密斯模型的分析[J].南京师大学报：社会科学版,2009,(6)：29-35.

[9] 赵京国.控烟政策执行困境及出路—基于史密斯执行模型的分析[J].泰山学院学报,2012(2)：98-101.

[10] 阮云洲,黄二丹,李卫平.民营医院的市场发展空间分析[J].中国医院,2009,13(3)：39-41.

[11] 周航,徐建中,孙涛. 基于史密斯模型的乡村医生对新型农村合作医疗政策执行的评价研究[J].中国卫生经济,2014,33(6)：49-51.

[12] 周春红,徐爱军,杨学伟,等.我国民营医院的发展现状及对策[J].医学与社会,2010,23(11)：62-64.

[13] 金春林,王贤吉,何达,等.我国社会办医政策回顾与分析[J].中国卫生政策研究,2014,7(4)：1-7.

(收稿日期：2015-12-12)·综述·

中图分类号：R197.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)10-0094-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.043

通信作者：马进强(E-mail: majinqiang64@126.com)

基金项目：教育部新世纪优秀人才支持计划课题(NCET-11-1032)。