微创经皮肾镜碎石术联合输尿管软镜治疗青年嵌顿性输尿管上段结石效果观察

赵树田，屈平保，钱海宁，钟景琦，杜广

(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海200336)



微创经皮肾镜碎石术联合输尿管软镜治疗青年嵌顿性输尿管上段结石效果观察

赵树田，屈平保，钱海宁，钟景琦，杜广

(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海200336)

摘要：目的观察微创经皮肾取石术(MPCNL)联合输尿管软镜治疗青年嵌顿性输尿管上段结石的疗效。方法将66例青年嵌顿性输尿管上段结石患者随机分为观察组和对照组各33例，分别采用MPCNL及MPCNL联合输尿管软镜进行治疗，比较两组手术疗效、术后疼痛程度及并发症情况。结果与对照组比较，观察组手术时间、2周结石排净率增加(P均<0.05)；观察组术后Ⅱ、Ⅲ级疼痛者比例为15.2%，显著低于对照组的39.4%(P<0.05)；观察组术后并发症中肉眼血尿、肾绞痛发生率低于对照组(P均<0.05)。结论MPCNL联合输尿管软镜治疗青年嵌顿性输尿管上段结石可提高结石排净率，减轻术后疼痛，且并发症少。

关键词：输尿管结石；嵌顿性结石；经皮肾镜取石术；输尿管软镜；并发症；青年人

嵌顿性输尿管上段结石一直是泌尿外科的治疗难点[1，2]。近年来，随着微创技术的发展，微创经皮肾镜碎石术(MPCNL)以其创伤小、疗效佳及恢复快等优势，已成为各种复杂性输尿管及肾结石首选的治疗方法。由于嵌顿性结石的特殊性，仍存在部分硬镜无法到达的位置[3，4]。2014年1月～2015年12月，我们采用MPCNL联合输尿管软镜治疗青年嵌顿性输尿管上段结石，效果较好。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料入组标准：①术前经泌尿系B超、肾盂静脉造影(IVP)或CT检查确诊嵌顿性输尿管结石；②年龄18～45岁，结石位于L4至肾盂连接部的输尿管结石，停留时间>2个月；③排除合并肾功能不全、凝血功能障碍及严重泌尿系统感染者。选择同期我院收治的符合入组标准者66例，男40例、女26例，年龄(34.2±4.8)岁；结石位于左侧输尿管41例、右侧25例，结石直径(8.6±3.7)mm；均伴有不同程度肾积水，肾积脓8例；ESWL治疗失败24例。将患者按照随机数字表法分为观察组和对照各33例，两组资料具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审议，患者或家属知情同意。

1.2手术方法两组均行MPCNL。选择全身麻醉，取膀胱结石位。采用Wolf标准肾镜，经患侧输尿管逆行置入5～7 F输尿管导管，固定后改为俯卧位。在B超定位机引导下，在第11～12肋间与肩钾线及腋后线之间的区域进行穿刺。置入大小适宜的斑马导丝，利用筋膜扩张器将通道扩至16 F后再插入peelaway鞘作为工作通道。在电视监视下插入肾镜，定位输尿管开口；找到结石位置，利用钬激光或气压弹道碎石。使金属鞘尽量靠近输尿管，避免结石进入肾盂；并通过输尿管导管注水将结石冲出体外，较大结石钳夹取出。术后置入5～7 F双J管及20 F肾造瘘管。观察组对硬镜无法处理的结石，将斑马导丝通过肾镜插入输尿管后，再沿导丝置入输尿管软镜进行碎石。两组术后常规抗感染治疗，2～4 d复查腹部平片了解结石残留情况，并拔除肾造瘘管，术后2～4周拔除双J管。

1.3观察指标 ①手术疗效：比较两组手术时间、碎石成功率、2周结石排尽率。以结石完全被击碎为直径≤2 mm的结石颗粒为碎石成功；术后2周复查泌尿系B超或KUB未见结石残留为结石排尽。②术后疼痛：输尿管及肾脏区域无疼痛不适为0级，出现间歇性疼痛但未影响生活及工作为Ⅰ级，绞痛明显且无法忍受为Ⅱ级，剧烈疼痛需使用镇痛药物为Ⅲ级。③术后并发症：观察术后高热、肉眼血尿、肾绞痛及泌尿系统感染等发生情况。

1.4统计学方法 采用SAS8.0统计软件。计数资料比较行χ2检验，计量资料比较行成组t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术疗效比较 观察组手术时间为(46.5±9.6)min，对照组为(40.4±8.7)min，P<0.05。观察组碎石成功率及2周结石排净率均100%，对照组分别为93.9 %(31/33)、 87.9 %(29/33)，观察组2周结石排净率低于对照组(P<0.05)。

2.2两组术后疼痛程度比较 观察组术后Ⅱ、Ⅲ级疼痛程度者比例为15.2%(5/33)，显著低于对照组的39.4%(13/33)，P<0.05。

2.3两组术后并发症比较 观察组术后并发高热2例、肉眼血尿2例、肾绞痛1例、泌尿系感染3例，对照组分别为3、7、6、5例，观察组术后并发肉眼血尿、肾绞痛发生率明显低于对照组(P均<0.05)。

3讨论

嵌顿性输尿管上段结石因其结石部位、大小及分布等较为特殊，保守治疗与常规取石、碎石效果均不理想，难以完全排除或排净，且易引起尿路感染、石街等并发症。因此，迄今为止临床上对嵌顿性输尿管上段结石的最佳治疗方法仍存在较大争议[5]。随着微创理念的普及，MPCNL已成为肾脏及输尿管结石的最重要的手术方法之一，尤其是复杂性结石的首选；其不仅可在取净结石的同时降低损伤，还可最大限度保护肾脏功能，但术后可能出现出血、感染及周围脏器损伤等并发症[6,7]，故多适用于与身体状况较好的中青年患者。

临床实践发现，由于肾集合系统结构的复杂性、经皮肾通道穿刺部位的定位难度及输尿管硬镜角度的局限性等多方面原因，MPCNL术中肾镜最远只能深入输尿管上段距肾门6～7 cm处，从而可能造成术后结石残留[8,9]。输尿管软镜具有镜体纤细、柔韧性好等优势，可达到硬镜所无法到达的输尿管远端及肾盂、肾盏。本研究结果显示，两组均取得理想的碎石成功率，观察组虽手术时间有所增加，但2周结石排净率明显提高。说明MPCNL联合输尿管软镜取石可实现优势互补，从而取得更好的疗效。与陈南辉等[10]研究结果一致。本研究中，观察组术后的Ⅱ、Ⅲ级疼痛者比例显著低于对照组，且术后并发症中肉眼血尿、肾绞痛的发生率也明显减少。输尿管软镜作为一种经人体自然通道的技术，采用“边削法”碎石，即沿结石周边削起，逐步延伸至结石中央，可最大限度粉碎结石并避免上移[11～13]。在输尿管软镜的辅助下，远端取石操作简便易行，同时由于术中结石粉碎彻底，清除率高，排石过程所致疼痛明显缓解。因此， MPCNL联合输尿管软镜治疗青年嵌顿性输尿管上段结石，可提高结石排净率，减轻机体损伤与术后疼痛，且并发症少，值得临床推广应用。但由于本研究观察时间较短，样本量有限，其远期疗效及安全性需积累样本进一步研究证实。

参考文献：

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[11] 丁智兵,李文威,周微,等.微造瘘经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石205例报告[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(9)：658-659．

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[13] 张兵,田力,苑克岩,等. 微创经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术治疗孤立肾鹿角形结石的临床研究[J]. 临床泌尿外科杂志,2014,10(12):1075-1079.

(收稿日期：2015-11-04)

中图分类号：R693

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)10-0080-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.036

通信作者：杜广(E-mail: zht8011@163.com)