甲状腺结节微创治疗现状

李晨，殷晶晶，王加林

(1蚌埠医学院研究生部，安徽蚌埠233000；2中国人民解放军第82医院)



甲状腺结节微创治疗现状

李晨1,2，殷晶晶2，王加林2

(1蚌埠医学院研究生部，安徽蚌埠233000；2中国人民解放军第82医院)

甲状腺结节的治疗方法较多，超声引导下的微创治疗以其创伤小、疗效好、并发症少、定位快速准确等优点越来越受到患者的认可。微创治疗主要包括经皮无水乙醇注射、射频消融、微波消融、激光消融和高强度聚焦超声(HIFU)治疗。良性囊性甲状腺结节首选经皮无水乙醇注射治疗。射频消融适用于功能自主性甲状腺结节、良性囊性甲状腺结节及术后复发性的甲状腺结节等。与射频消融相比，微波消融即刻消融温度更高，形态更规则，范围更广泛，还能增加大结节的完全治疗机会、降低消融后复发率，更适用于甲状腺大结节和疑为恶性的结节。激光消融主要用于治疗甲状腺良性结节。HIFU治疗适应证尚不明确，对良恶性甲状腺结节的治疗还处于起步阶段。

甲状腺结节；无水乙醇注射；射频消融；微波消融；激光消融；高强度聚焦超声

研究显示，甲状腺结节随机人群检出率高达67%，其中良性结节约占95%[1]。对临床高度疑似恶性和经甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC)检查确定为可疑恶性或恶性的结节，应及时行手术治疗；而绝大多数良性甲状腺结节只需定期随诊，如患者出现局部压迫症状，或伴有甲亢，或出现结节进行性增大或FNAC检查提示可疑癌变时，可行手术治疗[2]。目前治疗甲状腺结节的方法包括甲状腺素抑制治疗、放射性同位素治疗、手术治疗及微创治疗。近年来，随着微创技术的发展，非手术侵入技术及经皮消融技术成为治疗甲状腺结节尤其是良性结节的新方法。超声引导下的微创治疗定位快速准确、创伤小、患者接受程度高。现就微创治疗手段的应用现状综述如下。

1　经皮无水乙醇注射

经皮无水乙醇注射是用无水乙醇使甲状腺实体组织出现凝固坏死，然后发生纤维化，坏死组织被吸收，体积缩小甚至消失。经皮无水乙醇注射适用于包膜完整的结节，包膜将无水乙醇包裹在内，不伤害周围正常组织。经皮无水乙醇注射对囊性结节效果良好，可作为良性囊性甲状腺结节的首选治疗方法。假性囊肿、孤立性甲状腺结节、分化良好类型甲状腺癌术后复发及甲状腺高功能腺瘤等也是其适应证[3]。对于一些老年或不能耐受手术的患者，经皮无水乙醇注射是最佳选择。

经皮无水乙醇注射疗效确切，创伤小，并发症少，且操作简单，医疗成本低，部分患者在门诊就可完成治疗。直径小于3.5 cm的结节，经皮无水乙醇注射一次即可有效；3.5 cm以上的结节如一次治疗效果不满意可二次治疗，效果良好[4]。Kim等[5]应用经皮无水乙醇注射治疗30例孤立性甲状腺结节，其中16例体积缩小超过90%。研究显示，经皮无水乙醇注射治疗的成功率与结节内血流信号及回声强度的变化密切相关，与结节大小、囊性成分的比例、乙醇注射量及治疗次数无关。巴西学者采用经皮无水乙醇注射治疗良性甲状腺结节患者120例，随访2年，20例患者完全缓解(结节体积缩小达94%)，64例部分缓解(结节体积缩小达70%)[6]。

由于经皮无水乙醇注射对囊性结节效果佳而对实性结节效果不明确，因此其治疗窗相对狭窄。经皮无水乙醇注射存在无水乙醇容易泄露和需多次注射的问题，有时需要在超声引导下行射频、微波和激光消融补充治疗[8]，且可能导致腺体外纤维化、声带麻痹、血肿、脓肿、吞咽困难以及轻重度疼痛，导致后续手术治疗失败。

2　射频消融(RFA)

RFA是利用200～1 200 kHz高频交替振荡电流扰动电极周围的组织离子，使电极周围数毫米内的组织温度升高并发生坏死。RFA主要用于复发性甲状腺癌替代外科手术治疗和良性甲状腺结节[8]。其适应证包括功能自主性甲状腺结节、良性囊性甲状腺结节及术后复发性的甲状腺结节等。

研究显示，RFA治疗良性甲状腺结节效果显著。隋洋等[9]对43例甲状腺结节患者的58枚实性结节行RFA治疗，术后超声随访完全消融率为91.38%，1、3、6、12月结节体积缩小率分别为22.1%、50.8%、83.7%、91.2%。另一项研究对217例囊性或囊性为主的良性甲状腺结节行RFA，随访12个月结节体积平均缩小85.2%[10]。对于复发性甲状腺癌，RFA能够有效控制癌症局部病变或改善癌症相关症状[11]，术后结节体积平均减少56%～93%[12，13]。Lee等[14]对行经皮无水乙醇注射治疗后效果不理想的137例患者进行了RFA治疗，随访6～38个月，结节体积缩小。总之，RFA治疗良性甲状腺结节效果显著，可明显缩小结节体积，在复发性甲状腺癌中疗效可靠，但仍缺乏大量长期随访数据支持。

RFA治疗最常见的并发症和不良反应是疼痛(发生率为2.6%)，其余主要并发症包括声音改变(1.02%)、结节破裂(0.14%)、脓肿破裂(0.07%)、甲状腺功能减退(0.07%)、臂丛神经损伤(0.07%)；轻微并发症包括血肿(1.02%)、呕吐(0.62%)及皮肤灼伤(0.27%)等[15]。疼痛一般可以耐受，若患者不能耐受，服用镇痛药物2～3 d即可缓解；声音改变一般为暂时性，无需特殊处理，大部分患者3个月内可恢复正常，轻微并发症一般1周内消失[15，16]。

3　微波消融(MWA)

MWA采用高频(2 450 MHz)微波穿透组织，引起其中的水分子振动，产生热量并引起靶组织温度升高，从而导致其凝固坏死[17]。MWA具有作用范围广泛、升温速度快、高温热场均匀、凝固区坏死彻底等特点[17，18]。MWA较RFA产生的能量更高，作用范围更广泛，适用于体积较大的各种良性甲状腺结节[19，20]。研究认为，体积<2 cm的结节可选择RFA，体积≥2 cm者应选择MWA[21]。

MWA已被成功用于治疗肝、肺、肾等的良恶性肿瘤，在甲状腺结节中的应用相对较少。Yue等[19]对222例患者477枚良性甲状腺结节结节进行MWA治疗，随访6个月，实际随访结节数254枚，结果209枚结节体积缩小50%以上，78枚结节完全消失。另外一项纳入33例患者(良性结节27例、乳头状癌患者6例)的研究表明，9例结节完全消失，15例结节体积缩小50%以上，且无严重并发症出现[22]。

MWA的并发症与RFA相似，包括疼痛、皮肤烧灼感、血肿、发热、喉返神经损伤、甲状腺功能减退、臂丛神经损伤等，其中较为严重的是喉返神经损伤。MWA术所致的暂时性神经损伤发生率约为0～3.6%[19]。

4　激光消融(LP)

LP是通过光纤尖端发射的激光束作用于组织产生高热，破坏毛细血管，造成缺血性损伤，从而导致结节坏死。LP定位精准，消融区域直径可控制在12～16 mm[16]，主要用于治疗甲状腺良性结节，对恶性结节的治疗仍处于探索阶段。

文献报道，经皮LP可使良性甲状腺冷结节体积减少36%～82%。Valcavi等[23]对122例患者行经皮LP，3年后结节平均体积从(23.1±21.3)mL下降到(12.5±18.8)mL。刘娟等[24]报道，甲状腺良性实性结节一次完全消融率高达91.7%，随访发现，激光消融后的结节体积随时间推移而逐渐缩小，术后6个月结节体积缩小率约68.4%。

由于甲状腺组织体积小，毗邻大血管和重要神经，因此包括LP在内的热消融在治疗甲状腺结节时均有一定风险，主要为局部疼痛、偶有喘鸣和局部血肿等，但均可在24 h内缓解。

5　高强度聚焦超声(HIFU)

HIFU是一种新的微创技术，通过采用多探头高能聚焦超声装置，在几秒钟内将超声波聚焦到靶部位，使靶组织因高温而发生凝固性坏死[25]。HIFU目前已用于治疗前列腺癌和乳腺癌以及子宫肌瘤，在良恶性甲状腺结节的治疗方面还处于起步阶段。与RFA和微波治疗相比，HIFU需要的麻醉剂剂量较小，感染发生率低，患者接受度高。Kovatcheva等[26,27]采用HIFU治疗20例甲状腺结节患者，术后6个月结节体积缩小48.7%±24.3%。Korkusuz等[28]对10例良性甲状腺结节行HIFU治疗，3个月后结节体积平均缩小48.8%。

HIFU近年才被开发用于治疗甲状腺结节，关于其应用并发症的报道少见。其最常见的并发症是疼痛、轻微皮肤损伤和咳嗽[26]。

6　结语

目前对于甲状腺良性结节的治疗仍有一定争议，对于微创手段治疗甲状腺结节的适应证尚无明确标准。我们认为，良性囊性甲状腺结节首选经皮无水乙醇注射治疗。与RFA相比，MWA即刻消融温度更高，形态更规则，范围更广泛，还能增加大结节的完全治疗概率，降低消融后复发率，适用于甲状腺大结节和疑为恶性的结节。LP主要用于治疗甲状腺良性结节，对恶性结节的治疗仍处于探索阶段。HIFU治疗适应证尚不明确，但作为甲状腺微创治疗的新手段，在国内仍具有很大的发展空间。对于不同结节、不同个体应采用不同微创手段与个体化治疗方案，必要时还可以联合应用多种微创方法，从而达到满意的临床效果。

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