鼻咽癌调强放疗后前庭功能障碍发生情况观察

徐英，孙殿水，姜玉华，侯华英，周勇，张伟

(山东大学第二医院,济南250033)



鼻咽癌调强放疗后前庭功能障碍发生情况观察

徐英，孙殿水，姜玉华，侯华英，周勇，张伟

(山东大学第二医院,济南250033)

摘要：目的观察鼻咽癌(NPC)患者调强放疗(IMRT)后前庭功能障碍的发生情况。方法 检测38例共76侧接受过NPC根治性IMRT患者的前庭诱发肌源性电位(VEMPs),包括同侧胸锁乳突肌前庭诱发肌源性电位(cVEMP)和对侧眼外肌前庭诱发肌源性电位(oVEMP)，并统计其前庭功能障碍(眩晕、异常位置觉和振动幻视等)发生情况。结果本组放疗结束时oVEMP和cVEMP异常发生率分别为65.79%(50/76)和80.26%(61/76)，放疗后3个月时分别为61.84%(47/76)和61.84%(54/76)。本组放疗结束时及结束后3个月前庭功能障碍发生率分别为18.42%(7/38)和23.68%(9/38)，P<0.05。本组放疗结束及结束后3个月前庭功能障碍发生率均低于同时点oVEMP和cVEMP异常发生率，P均<0.05。结论 NPC患者IMRT后普遍存在前庭功能受损，但只有少数患者有临床症状，应引起临床重视。

关键词：鼻咽癌；前庭功能障碍；眼外肌；胸锁乳突肌；肌源性电位

鼻咽和颈部调强放疗(IMRT)是鼻咽癌(NPC)首选治疗方法[1,2]。内耳与鼻咽侧壁毗邻， NPC放疗过程中易引起内耳功能障碍，以耳蜗放疗损害和感音性耳聋多见[3～5]，但目前关于IMRT后前庭功能损伤的研究较少[6]。前庭诱发肌源性电位(VEMPs)是在强声刺激下处于收缩状态的各种肌肉表面记录到的短潜伏期肌电图[7, 8]。其中，同侧胸锁乳突肌前庭诱发肌源性电位(cVEMP)反映前庭-颈丘反射功能，主要用于评价球囊功能[7, 9]；对侧眼外肌前庭诱发肌源性电位(oVEMP)反映交叉性前庭-眼反射功能，主要用于评价椭圆囊功能[10~13]。2010年9月1日～2015年3月31日，我们检测了38例NPC患者根治性IMRT后cVEMP、oVEMP变化。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料纳入标准：①经病理确诊为NPC；②已接受系统的病情评估；③肿瘤病灶局限，无远处转移；④均接受规范的根治性IMRT，靶区包括鼻咽肿瘤及颈部淋巴引流区，预计无进展生存期至少6个月；⑤临床病理资料均完整；⑥签署知情同意书，放疗后均愿意接受定期随访，随访时间至少1年。排除标准：①鼻咽非上皮性恶性肿瘤；②NPC局部侵犯内耳、斜坡和脑干等结构；③放疗前已有前庭功能障碍；④未按计划完成放疗；⑤合并心、肺、肝脏及肾脏等疾病；⑥中耳炎(OM)患者。收集山东大学第二医院及威海市立医院同期收治的38例患者，其中男25例、女13例，年龄26～67岁；肿瘤T分期T18例、T214例、T39例、T47例；临床分期Ⅰ期3例、Ⅱ期7例、Ⅲ期21例、Ⅳ期7例；病理类型非角化鳞癌29例，非角化型鳞状细胞癌7例，基底样鳞状细胞癌2例；累及1个壁6例、2个壁19例、3个壁13例；合并颈部淋巴结(CLN)转移31例，咽后淋巴结(RPN)转移15例；同步化疗20例。本研究得到两家医院伦理委员会批准。

1.2MIRT方法采用Pinnacle治疗计划系统制定IMRT计划，由放射肿瘤医师在定位CT上勾画靶区。患者均采取静态调强技术，采用6 MV-X线，7～9野照射。计划处方剂量：T1和T2患者处方剂量为69.96 Gy/33 f，T3和T4者为73.92 Gy/33 f；RPN转移者处方剂量为73.92 Gy/33 f，CLN转移者为69.96 Gy/33 f，邻近高危结构及颈部高危淋巴引流区者为60.06 Gy/33 f，颈部低危淋巴引流区者为50.96 Gy/28 f。未给内耳的受照剂量以特殊限制，本组患者内耳体积为(1.925±0.198)cm3，平均放疗受量、最小放疗受量和最大放疗受量分别为(49.08±6.26)Gy、(35.62±5.40)Gy和(62.97±5.16)Gy。

1.3oVEMP、cVEMP检测方法放疗前、放疗结束时及放疗后3个月采用相关文献方法[14~16]检测oVEMP、cVEMP。连续刺激后，重复出现n23峰和p13峰则认为记录到oVEMP[16]，重复出现p13峰和n23峰则认为引出cVEMP[16]。

1.4前庭功能障碍判断方法放疗前、放疗结束时及放疗后3个月，如出现眩晕、异常位置觉和振动幻视等，则判为前庭功能障碍。

1.5统计学方法采用SPSS15.0统计软件。率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组放疗结束时oVEMP和cVEMP异常的发生率分别为65.79%(50/76)和80.26%(61/76)，放疗后3个月时分别为61.84%(47/76)和61.84%(54/76)。本组放疗结束及结束后3个月时前庭功能障碍发生率分别为18.42%(7/38)和23.68%(9/38)，P<0.05。本组放疗结束及结束后3个月前庭功能障碍发生率均低于同时点oVEMP和cVEMP异常发生率，P均<0.05。

3讨论

中国是NPC的高发国家，鼻咽及颈部IMRT是NPC最有效的治疗方式[17, 18]。IMRT在NPC放疗中的广泛应用显著降低了头颈部的放疗受量[19, 20]，但内耳在解剖学上由于临近鼻咽侧壁，不可避免的受到较高的照射剂量[2]，高放疗受量必然引起内耳放射性损伤。本研究中我们通过检测VEMPs来评价NPC患者放疗前后前庭功能的变化。为了保证研究结果的准确性，脑干对VEMPs检测结果的影响首先被排除。在NPC放疗过程中，脑干是最重要的危及器官，脑干的损伤可能引起VEMPs的异常。在前庭-颈丘反射和前庭-眼反射中，cVEMP通过下部脑干的前庭脊髓束下传，oVEMP通过上部脑干的内侧纵束上传[7, 11]。所以本研究脑干的放疗受量被严格控制在54 Gy以内(范围48.07～53.81 Gy)，以避免引起脑干功能的损伤。在脑干对VEMPs结果的影响被排除后，研究中导致VEMPs异常的主要原因就是椭圆囊和球囊功能的损伤。所以本研究中，VEMPs检测结果的异常能反映椭圆囊和球囊功能的损伤，即前庭功能障碍。

本研究结果显示NPC患者IMRT时广泛存在不同程度的oVEMP和cVEMP异常，甚至在放疗后3个月时oVEMP和cVEMP异常的发生率仍较高，并且 oVEMP和cVEMP的异常之间存在显著相关性。这表明前庭功能障碍广泛存在于放疗后NPC患者，尽管只有少数患者表现出诸如眩晕、异常位置觉和振动幻视等临床症状。前庭功能障碍临床症状的发生率明显低于oVEMP和cVEMP异常的发生率，提示大部分NPC患者放疗后的前庭功能障碍可能被忽视，因为他们没有表现出临床症状，但这些患者在进行直线加速运动和转体动作时可能发生危险。放疗后的NPC患者在日常生活中需要尤其注意这些风险。

总之，根据VEMPs检测结果，前庭功能障碍广泛存在于NPC放疗后患者中，但只有少数患者表现出临床症状，这应该引起NPC放疗后患者的注意。前庭的放疗受量是影响前庭功能障碍的一个因素，但相关性较弱；在NPC放疗中，还有别的机制导致患者的前庭功能障碍。OM并不是导致前庭功能障碍的原因，其他机制尚需探索。

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(收稿日期：2015-09-17)

中图分类号：R739.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)06-0078-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.030