新生儿黄疸的临床易忽视细节的概况与争议

苏芹



新生儿黄疸的临床易忽视细节的概况与争议

苏芹

［摘要］新生儿黄疸是临床常见疾病，可以分为生理性黄疸与病理性黄疸；新生儿黄疸的临床诊疗，目前尚可以达成一致的诊疗规范，但是对于某些细节问题，仍然存在一些争议，临床医务工作者应求同存异，在临床诊疗过程中灵活掌握，规范诊疗。

［关键词］新生儿黄疸；临床；易忽视细节；争议

［作者单位］300270天津，滨海新区大港妇女儿童保健中心（苏芹）

新生儿黄疸是各种原因所致血清胆红素增多（≥17 μmol/L）而使皮肤、黏膜和其他组织染成黄色的一种临床征象，又称高胆红素血症。一般血清总胆红素为17～34 μmol/L（1～2 mg/dl），临床无明显黄疸，称为隐性黄疸。当血清总胆红素超过34 μmol/L可见皮肤、黏膜黄染，称为显性黄疸［1］。新生儿黄疸，病因复杂，原发疾病多种多样，这些疾病的轻重缓急差异大，因此，临床如何正确合理地判断及处理新生儿黄疸，是摆在每一个儿科医务工作者面前的迫切任务。

1　新生儿胆红素代谢特点

新生儿胆红素代谢与成人及其他年龄阶段的小儿比较，有其一定的特点：（1）按每千克体质量计算胆红素生成相对较多，据计算成人每天生成胆红素量约3.8 mg/kg，而新生儿是8.5 mg/kg；（2）肝细胞对胆红素的摄取能力不足，因其肝细胞内Y、Z蛋白含量低；（3）形成结合胆红素的功能低，与UDPG脱氢酶、UDPGT的量或活性不足有关；（4）肠壁吸收胆红素增加，因刚出生的新生儿肠内无细菌，不能将胆红素转化为尿胆素原和尿胆素，而进入肠道的结合胆红素经β-葡萄糖醛酸苷酶的作用脱去葡萄糖醛酸基而成未给合胆红素，又被肠壁吸收到血循环中。概括地说，新生儿胆红素代谢特点是肝细胞胆红素负荷大，而肝脏清除胆红素能力不足［2］。

2　辅助检查的临床意义

2.1血清碱性磷酸酶（AKP/ALP）血清ALP活性主要用于：（1）鉴别肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸，一般阻塞性黄疸患者ALP升高，且肝外阻塞高于肝内阻塞。肝细胞黄疸患者ALP常在3.5 μmol/L·S以下，血清ALP持续低值，阻塞性黄疸的可能性很小［3］；（2）协助诊断肝内占位性病变，肝癌、转移性肝癌患者ALP均升高；（3）诊断无黄疸性胆系疾病，在不全性胆道梗阻、胆囊炎和胆石症患者，ALP升高，可作为胆管疾病持续存在的重要线索；（4）协助判断肝病患者预后。有严重肝损害者，ALP活性反而下降。故肝病患者ALP不断下降而胆红素不断升高，提示肝细胞损害严重；反之则表示肝细胞有再生现象。

2.2血清γ-谷氨酸转肽酶（γ-GT）原发性或转移性肝细胞癌时，γ-GT呈中度或高度升高。酒精性肝炎及阻塞性黄疸时，γ-GT明显升高。病毒性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝等肝病时，γ-GT也有不同程度升高［4］。

2.3血清总蛋白量及白蛋白、球蛋白，白/球蛋白比值（1）血清白蛋白降低。见于各种慢性肝炎、重症

肝炎和肝硬化、肝癌；其次，见于营养不良、慢性胃肠炎、慢性肾炎、烧伤、各种癌瘤、慢性胰腺炎等。（2）球蛋白增加。见于网织内皮系统增生性疾病和自身免疫性疾病，主要是γ-球蛋白增高。常见于各种慢性肝炎、肝硬化、肝癌、黑热病、结核病、系统性红斑狼疮等。（3）白/球蛋白比值。在白蛋白降低、球蛋白升高时比例可倒置，常见于慢性肝病、肝硬化等疾患［5］。

2.4病毒学检查血清抗-HAV-IgM有助于甲型病毒性肝炎的诊断，血清HBSAg、HBV DNA、HBVDNA聚合酶、抗-HBC-IgM中任何一项阳性可诊断HBV感染。血清或肝内HCV-RNA阳性，或抗-HCV阳性可诊断丙型肝炎病毒感染。丁型肝炎病毒HDV为缺陷病毒，依赖HBV才能复制，所以常表现为HBV、HDV同时或重叠感染。在具有HBV感染标志同时检测血清HDV-RNA或HDAg、血清抗-HDIgM者均可诊断HDV感染。血清抗-HEV阳性的急性肝炎，可诊断戊型肝炎感染。此外，检测巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体、钩端螺旋体凝集素、肝吸虫和阿米巴补体结合试验等均有助于病原学诊断。

3　药物治疗细节

肝酶诱导药增加肝细胞Y蛋白的含量，加速胆红素代谢。常用苯巴比妥钠，首次负荷量为10～15 mg/kg肌肉注射，8～12 h后改用维持量5 mg/ kg·d，分2～3次口服，连用3～5 d；也可加用尼可刹米100 mg/kg·d，分2～3次口服，连用3～5 d。黄疸严重时，可给予白蛋白，每次1 g/kg加葡萄糖10～20 ml中静脉滴注，从而可减少游离的未结合胆红素，防止其透过血脑屏障对脑细胞的损害，预防核黄疸的发生。也可静脉滴注血浆10 ml/kg。纠正代谢性酸中毒可给予5%碳酸氢钠2～3 ml/kg稀释后静脉滴注，可提高血pH值，利于未结合胆红素与蛋白质的结合。金属卟啉包括锡原卟啉、锌原卟啉、锡中卟啉、锌中卟啉等可抑制胆红素的产生，无毒性。大剂量丙种球蛋白可抑制巨噬细胞对致敏红细胞的破坏，多用于重症新生儿溶血病早期，用法为1 g/kg，4～6 h内静脉滴注，一般应用1次即可。遇黄疸由感染引起者，如新生儿败血症、化脓性脑膜炎等，可根据临床经验或细菌培养结果应用敏感抗生素，但不宜应用磺胺类、新霉素、氯霉素等可加重黄疸的药物。黄疸由新生儿肝炎引发时，可加用保肝药，如葡醛内酯（肝泰乐），用法25～50 mg口服，2次/d，或联苯双酯每次0.5 mg/kg口服，口服2～3次/d。也可静点用药，如甘利欣1.5 ml/kg·d，或甘草甜素（强力宁）1～1.5 ml/kg·d，疗程均为10～14d。

4　光疗细节

光疗方法主要设备有光疗箱、光疗灯和光疗毯等。照射时以双面光疗为宜；上、下灯管距床面距离分别为40 cm和20 cm［6］。光疗指征：适用任何原因引发的新生儿高未结合胆红素血症患者。一般患者血清总胆红素＞205 μmol/L（12 mg/dl），极低出生体重儿＞103 μmol/L（6 mg/dl），超低出生体重儿＞85 μmol/L（5 mg/dl）考虑光疗；在患者存在如低体温、低血糖、低蛋白血症、新生儿溶血病、窒息、缺氧、酸中毒及败血症等高危因素时，应适当放宽光疗指征，甚至有学者认为对超低出生体重儿生后即应给予预防性光疗［7］。光疗时间：分连续照射和间歇照射，前者为连续照射24 h，后者为照射10～12 h后，间歇12～14 h再照。临床具体如何应用，视病情而定。光疗注意事项：（1）蓝光灯管随使用时间延长，其功效逐渐降低，连续使用2000～2500 h后需更换新灯管；遇治疗Rh溶血病等重度黄疸患者时，应使用新灯管；（2）光疗箱要预热，温度达30℃左右时再放入患者；（3）光照时，婴儿双眼要用不透光的纸片或布遮盖，以免视网膜损伤；会阴、肛门等外生殖器亦应遮盖保护；（4）光疗时不显性失水会增加，液体入量应增加15～20 ml/kg·d；（5）光疗不良反应。可出现发热、腹泻和皮疹等，大多不严重，可继续光疗；因蓝光分解，光疗超过24 h后可出现体内核黄素缺乏，应进行短期补充，剂量为光疗时维生素B2，5 mg/次，口服3次/d；光疗后改为口服维生素B25 mg/次，1次/d，连用3 d［8］。

5　换血疗法细节

换血是治疗新生儿高胆红素血症最迅速的方法。对重症高未结合胆红素血症患者，尤其是对重症母婴血型不合溶血病的患者均有快速而有效的治疗效果。（1）换血指征。换血疗法虽很有效，但其也存在一些不良反应，应用时要掌握一定指征：①产前已明确诊断为新生儿溶血病，出生时脐血胆红素＞68 μmol/L（4 mg/dl）；②血清胆红素已达340～427 μmol/L（20～25 mg/dl），或胆红素每小时上升＞8.6 μmol/L（0.5mg/dl）；③不论胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者，如萎靡、吸吮无力、反射减弱等；④早产儿、低出生体重儿并发缺氧、酸中毒、感染等情况时，换血指征宜适当放宽。（2）换血方法。①血源：母O型、子A型或B型的ABO溶血病时，最好选用AB型血浆和O型红细胞的混合血液；Rh溶血病时，应选用Rh血型系统与母亲同型、ABO系统与患者同型的血液；②换血途径：选用脐静脉和其他大静脉进行换血；③换血量：一般为患者血量的2倍，150～180 ml/kg［9］。

6　重症黄疸的诊疗争议

6.1关于核黄疸由于重症黄疸给新生儿带来的极端严重后果，多年来，人们对它的研究及认识一直没有停止过，为核黄疸的防治进行了不懈的努力。早在1904年国外学者就对重症黄疸死亡的新生儿进行了尸体解剖，观察到了脑组织受黄疸侵蚀的现象，首次提出了核黄疸这一诊断名称，并沿用至今。如今对核黄疸的研究已进入了细胞、分子水平，对它的发病机制、病理生理及与之发生有关的高危因素（特别是早产、缺氧窒息、低出生体重等围产因素）进行了细致的研究，开展了很多早期检查胆红素脑损伤的方法，使早期预防核黄疸成为可能，使核黄疸的发生明显减少［10］。

6.2对胆红素生理功能的认识胆红素生理功能的提出最早是在1937年，国外学者Najib—Farch观察到了胆红素在体外能抑制肺炎球菌的生长，首次提出了胆红素对机体的保护性作用；Ende等许多国外研究证实，在体外的胆红素能保护未饱和脂肪酸以及离体的心肌细胞、肝细胞和红细胞免受氧化损伤，临床的一些资料也显示，新生儿患自由基生成增多的疾病时，其血清胆红素水平较对照组低，胆红素可能在此过程中作为抗氧化剂自身被消耗。随着氧自由基研究的深入，胆红素抗氧化的机制也已较清楚［11］。Andersson研究认为，胆红素在代谢过程中可产生2个氢离子，作为氢供体参与氧化还原反应，属非酶类抗氧化剂，它可弥补新生儿酶类抗氧化系统能力的不足，它是新生儿抵抗氧化损伤的自由基清除剂。同时还发现了胆红素通过干扰补体的作用，有抗炎症及抗变态反应的作用［12］。由于以上的研究成果，人们越来越注意到，新生儿黄疸的出现具有它特殊的生理意义，它对机体存在双重影响，一是它潜在的毒性作用，另一个是它的生理作用，由此也引发了目前对于生理性黄疸及病理性黄疸诊断及干预标准的重新评价及热烈争论：过度干预可能给机体带来的不良影响及放宽干预标准可能带来的可怕的不可逆转的后果。

6.3关于过度诊疗争论的热点来源于近年由美国著名的黄疸专家van及Patrick提出的新观点，van及Patrick在认真复习和总结了近50年来对新生儿黄疸的大量文献后，认为传统方案对黄疸的干预是诊疗过度，特别是对足月的非母婴血型不合溶血病而其他方面正常的黄疸患者，过度的诊断和治疗弊大于利，并提出了光疗及换血的新方案［13，14］。新方案将光疗的标准由≥239～257 μmol/L（14～15 mg/ dl）放宽至299～376 μmol /L（17.5～22 mg/dl），换血的标准由342 μmol /L（20 mg/dl），放宽至428～496 μmol/L（25～29 mg/dl）［15］。但现阶段尚没有一个统一的、唯一的干预标准，对于不同病因、不同状态的新生儿黄疸进行干预时，还须临床医师综合分析判断，并在临床工作中继续发现问题、解决问题，使新生儿黄疸的处理更加合理、有效。既防止过度干预，使胆红素既能发挥抗自由基的作用，又防止对神经系统的危害，以防胆红素脑病的发生。新生儿黄疸的治疗目前也有了不少进展，光疗设备的改进，减少了光疗不少不良反应。抑制血红素加氧酶生成的金属卟啉类药物，已从金属原卟啉研究到了中卟啉，提供了防治高胆红素血症的新观点、新疗法，为新生儿黄疸的防治开辟了一条新的路径。

7　与胆红素脑病的鉴别机制

胆红素脑病（bilirubin encephalopathy）是指胆红素引起脑组织的病理性损害，又称核黄疸（kernicterus）。受累部位包括脑基底核、视丘下核、苍白球、壳核、尾状核、小脑、大脑半球的白质和灰质。典型临床表现较多在生后3～7 d发生，包括警告期、痉挛期、恢复期及后遗症期。低出生体重儿发生胆红素脑病常缺乏上述典型症状而表现为呼吸暂停、心动过缓、循环呼吸功能急骤恶化等［16］。发病机制主要有以下两种学说：（1）游离胆红素致病论。没有和白蛋白联结的未结合胆红素称游离胆红素，它可通过血脑屏障引起脑组织损害。游离胆红素升高见于：①血清未结合胆红素浓度过高；②血清白蛋白含量低；③存在与胆红素竞争白蛋白联结位点的夺位物质（如游离脂肪酸、磺胺异念唑、苯甲酸钠、水杨酸等）。（2）血脑屏障暂时性开放。某些病理情况（脑膜炎或脑病、脱水、血渗透压高、缺氧、高碳酸血症）下血脑屏障可暂时性开放，此时与白蛋白联结的结合胆红素亦可通过血脑屏障进入脑组织。胆红素损伤脑细胞的确切机制尚未完全阐明，在离体实验中发现胆红素能抑制神经细胞膜生物功能，使细胞内核酸与蛋白质合成障碍，并影响线粒体的能量代谢。

综上所述，对于新生儿黄疸的临床诊疗，尚可以达成一致的诊疗规范，但是对于某些细节问题，仍然存在一些争议，临床医务工作者应求同存异，在临床诊疗过程中灵活掌握，规范诊疗。

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［2015-12-24收稿，2016-01-21修回］

［本文编辑：韩仲琪］

The general situation and controversy of the details clinically easy to be ignored in neonatal jaundice

SU Qin. Dagang Health Care Center for a Maternity and Children，Tianjin 300270，China

［Abstract］The neonatal jaundice is a clinical common disease，can be divided into physiological jaundice and pathological jaundice；The clinical diagnosis and treatment of neonatal jaundice could reach a consistent standard，but for some of the details，there is some controversy，yet. Clinical medical workers should be seeking common ground while reserving differences，during the clinical diagnosis and treatment process taking the combination of flexibility and normality in diagnosis and treatment.

［Key words］Neonatal jaundice；Clinical practice；The details clinically easy to be ignored；Controversy

［中图分类号］R722.17

［文献标志码］A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.033