Bartter综合征的临床特点、诊断及治疗(附8例分析)

2016-04-05 15:40欧倩滢刘海蔚陈道雄
山东医药 2016年43期
关键词:补钾血钾醛固酮

欧倩滢,刘海蔚,陈道雄

(海南省人民医院,海口 570311)

Bartter综合征的临床特点、诊断及治疗(附8例分析)

欧倩滢,刘海蔚,陈道雄

(海南省人民医院,海口 570311)

目的 探讨Bartter综合征(BS)的临床特点、诊断及治疗方法。方法 对8例BS患者的临床资料作回顾性分析。结果 8例BS患者中,儿童期发病1例,青少年期发病3例,成年期发病4例。1例儿童期发病的患者以生长迟缓为首发症状,其余7例分别表现为四肢乏力、肢体疼痛麻木、心悸、呼吸困难、怕热、多汗等。8例实验室检查分别呈现低钾血症、低镁血症、低氯血症、代谢性碱中毒、高尿钾、高肾素、高醛固酮、糖耐量异常或糖尿病表现。6例行肾脏彩超检查,均未见异常。4例行B超引导下肾穿刺活检术,其中2例有明确的肾小球球旁细胞增生、1例可见肾小球球旁器稍肥大、1例未见肾小球球旁细胞增生或肥大。8例依据临床表现、生化检查及激素检查或肾穿刺活检结果确诊为BS。给予补钾、保钾治疗,血钾均有不同程度升高;单纯高钾饮食较难纠正低血钾状态。结论 BS以肾性失钾、代谢性碱中毒、高肾素及高醛固酮血症为主要临床特点,可伴有低镁、低氯血症以及糖调节异常,青少年期及成年期发病的BS以四肢乏力为主要症状。临床上需要对患者的临床表现、生化检查及激素检查结果、肾穿刺活检结果进行综合判断,才能对BS作出诊断。补钾、保钾的联合治疗对BS有较好的疗效。

醛固酮增多症;先天性醛固酮增多症;Bartter综合征;低钾血症

Bartter综合征(BS)又称先天性醛固酮增多症,其特征是肾小管Henle袢升支粗段盐的转运显著减少或缺乏[1],由Bartter在1962年首次报道[2]。BS发病率低,患者临床表现复杂多样,诊断比较困难。现结合8例BS患者的临床资料,分析探讨本病的临床特点、有效诊断及治疗方法。

1 资料分析

2006~2015年海南省人民医院收治BS患者8例,男3例,女5例;年龄15~41岁(≤25岁5例,34岁2例,41岁1例)。发病年龄3~41岁;其中儿童期发病1例,青少年期发病3例,成年期发病4例。1例就诊时15岁,其余7例就诊时均已成年。发病到确诊的时间为2个月至20余年。1例就诊时15岁的患者,就诊时身高140.5 cm、体质量29 kg、 BMI 14.7 kg/m2。青少年和成年发病的患者中,就诊时3例男性患者身高164~168 cm、BMI 20.1~25.4 kg/m2,4例女性患者身高150~160 cm、BMI 18.1~22.3 kg/m2,其中3例BMI<21 kg/m2。8例患者血压、听力均正常,均无类似疾病家族史。

本组8例患者中,首发症状表现为四肢乏力6例、面部麻木1例、生长迟缓1例,其他临床表现依次为肢体疼痛4例、肢体麻木2例、心悸2例、呼吸困难2例、怕热2例、多汗2例、抽搐1例、恶心1例、呕吐1例、胸闷1例、头晕1例、头痛1例、畏寒1例。

实验室检查, 8例均有低钾血症(血钾<3.5 mmol/L),其中4例为重度低钾血症(血钾<2.5 mmol/L),血钾最低值为1.47 mmol/L;5例有低镁血症(血镁<0.7 mmol/L),血镁最低值为0.42 mmol/L;8例血钠、血钙均在正常范围;5例在血钠正常时有低氯血症(血氯<96.0 mmol/L);7例尿钾增高(血钾<3.5 mmol/L时,24小时尿钾>25 mmol/24 h)为33.3~73.53 mmol/L,1例尿钾13.27 mmol/L;5例血pH≥7.45,余3例血pH为7.40~7.44;8例卧立位血浆肾素水平均有不同程度升高;4例卧立位血浆醛固酮水平有不同程度升高,4例卧立位血浆醛固酮水平尚在正常水平;8例行卧立位试验时均对立位有反应;2例糖耐量异常,1例血糖达糖尿病诊断标准;8例肾功能、甲状腺功能、皮质醇节律均正常。

本组8例中有6例行肾脏彩色多普勒超声检查,均未见异常。

本组8例中有4例行B超引导下肾穿刺活检术,其中2例有明确的肾小球球旁细胞增生、1例可见肾小球球旁器稍肥大、1例未见肾小球球旁细胞增生或肥大。

本组8例依据临床表现、生化及激素检查或肾穿刺活检结果确诊为BS。

本组8例中有2例单独给予氯化钾补钾治疗,4例给予氯化钾补钾及螺内酯保钾治疗,2例给予氯化钾补钾、螺内酯保钾以及吲哚美辛治疗。患者治疗后症状均有所缓解。6例住院期间经治疗血钾升高为3.0~3.5 mmol/L,2例经治疗后血钾升高为2.5~3.0 mmol/L。

本组8例中3例失访。其余5例中有4例长期坚持服用氯化钾补钾及螺内酯保钾,血钾波动于3.0~4.0 mmol/L;1例仅高钾饮食,血钾维持在2.0 mmol/L左右。

2 讨论

BS以顽固性低钾血症、代谢性碱中毒、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高、血压正常、尿前列素E2及其他来源于肾脏的前列腺素含量增高、肾活检示肾小球球旁器增生肥大为特征。近期还有报道[3]BS患者存在肾性失磷倾向以及血循环中甲状旁腺激素水平升高。本病临床少见,发病率约为1.2/10万,无种族及性别倾向[4]。本组8例中,男3例、女5例。本病多见于儿童,成人少见,但成人可因基因突变而发病。目前所知的与BS有关的突变基因有SLC12A1、KCNJ1、CLCNKB、BSND、CASR、SLC12A3基因。本组8例中青少年期和成年期发病者7例,就诊年龄15~41岁,发病到确诊时间最长的为20余年。

基因突变是BS主要的发病机制。根据突变基因不同将BS分为Ⅰ~Ⅴ型BS和Gitelman综合征(GS),又可根据临床表现的差异将其分为新生儿型BS、经典型BS、新生儿型BS伴感音性耳聋、BS合并常染色体显性遗传性低血钙和GS[5]。临床上将Ⅰ型BS和Ⅱ型BS归于新生儿型BS;Ⅱ型BS的临床症状较Ⅰ型轻,患儿出生后表现为多尿、喂养困难、腹胀、呕吐、低体质量、发育迟缓、抽搐等。Ⅲ型BS属于经典型BS,临床症状轻于Ⅰ型和Ⅱ型,多于学龄期甚至成年后发病,患儿以烦渴、多尿、嗜盐、脱水、手足搐搦为主要表现。Ⅳ型BS属于新生儿型BS伴感音性耳聋,除了上述临床症状外,还伴有感音性耳聋。Ⅴ型BS又称为BS合并常染色体显性遗传性低血钙,患儿表现出类似Ⅱ型BS的症状,并伴有低血钙、高尿钙和低甲状旁腺激素。GS发病年龄晚,多见于青春期或成年期,除乏力、软瘫等低钾血症的表现外,其他症状较轻,其临床特征为低钾低镁血症、代谢性碱中毒、低尿钙、血压偏低或正常。本组8例中1例儿童期发病的患者以生长迟缓为首发症状,其余7例在青少年或成年发病的患者以四肢乏力、肢体疼痛为主要表现,伴随症状包括肢体麻木、心悸、呼吸困难、怕热、多汗、抽搐、恶心、呕吐、胸闷等。本组无1例出现烦渴、多尿、脱水、低钙血症表现。本组8例中5例患者有低镁血症,血镁最低值为0.42 mmol/L,需与GS鉴别。过去认为GS是BS的轻型,但随着研究的不断深入,发现两者有着不同的遗传学和病理生理学基础。但鉴于二者的表型和基因型有相当大的重叠,也有学者提出应该将二者描述成一个临床表现谱[6]。杨国庆等[7]分析发现,BS和GS的临床症状、生化指标非常相似,但GS男性多见,具有显著的低血镁和低尿钙,而BS患者可以合并糖尿病。阳池娇等[8]发现,与BS相比,GS更常表现出肢端麻木或抽搐,低血钾程度轻,而尿钙尿肌酐比值明显下降。GS除了显著的低血镁和低尿钙外,尚没有发现其他可与BS鉴别的重要特征,确诊有待于基因检查。近期彭晓艳等[9]在27例诊断为GS的患者和20例健康受试者中进行氢氯噻嗪试验和速尿试验,计算氯离子排泄分数,观察其诊断GS的灵敏度和特异度,结果显示,选择适当的截点(计算用药后3 h内氯离子排泄分数改变量的最大值ΔFECl,并绘制ROC曲线,确定ΔFECl绝对值和相对值诊断GS的最佳截断点分别为0.987和0.984),其诊断GS的灵敏度和特异度均达到 95%以上,氢氯噻嗪试验和速尿试验联合应用可能有助于 GS 和 BS 的鉴别。

本组8例患者实验室检查提示低血钾、高尿钾、代谢性碱中毒或血气偏碱,激素测定结果显示为继发性肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高。肾活检是诊断BS重要而可靠的方法,其特征性改变为肾小球球旁器增生肥大。但由于各种原因,并非所有患者都同意接受肾活检,而且肾活检也并非诊断BS的必要手段。本组4例接受肾活检检查的患者,其中2例可见肾小球球旁细胞增生,1例可见肾小球球旁器稍肥大,1例未见肾小球球旁细胞增生或肥大,但不能因此排除BS诊断,因为肾小球球旁细胞增生为长期肾性失钠、失氯后刺激肾素分泌的结果,病程早期肾活检可无异常表现。大部分BS病例依靠临床表现、生化及激素检查也可明确诊断。

BS主要是由基因突变引起,目前尚无根治方法,主要是对症治疗,包括高钾饮食及长期补充氯化钾;联合应用保钾利尿剂可减少肾性失钾;也可联合应用环氧合酶抑制剂如吲哚美辛等,以抑制肾脏前列腺素的生成[10]。本组病例经上述治疗后6例血钾升高为3.0~3.5 mmol/L,2例血钾升高为2.5~3.0 mmol/L,治疗后患者症状均有所缓解。根据我们对5 例患者的随访观察,发现补钾及保钾联合治疗效果尚可,血钾可维持正常或轻度缺钾;单纯依靠高钾饮食,低血钾状态较难纠正。

Walsh等[11]的研究发现,BS患者即使长期处于低钾状态,肾功能仍然保持良好。但早期诊断、积极治疗及定期随访对BS的预后至关重要。临床医生在遇到低钾血症患者,同时伴有高尿钾、碱中毒,而血压又正常或偏低时,应该想到BS,并作进一步的生化及激素检查,甚至肾脏活检,以便早期确诊、早期治疗。

[1] 廖二元,莫朝晖.内分泌学[M].2版. 北京: 人民卫生出版社,2010:2189.

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[5] 杨梦丝,彭韶.Bartter综合征的研究进展[J].医学与哲学,2014,35(5B):501.

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.033

R589. 4

B

1002-266X(2016)43-0098-03

2016-08-21)

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