Solitaire AB型支架取栓术治疗急性大脑中动脉闭塞

刘建峰，高金玲，李辉，张峰，吴国彪，井山泉

(河北医科大学第一医院，石家庄050031)

Solitaire AB型支架取栓术治疗急性大脑中动脉闭塞

刘建峰，高金玲，李辉，张峰，吴国彪，井山泉

(河北医科大学第一医院，石家庄050031)

目的 观察Solitaire AB型支架取栓术治疗血栓栓塞造成的急性大脑中动脉闭塞或合并颈内动脉闭塞的效果。方法 因急性血栓栓塞造成的单纯大脑中动脉闭塞患者5例、大脑中动脉闭塞合并同侧颈内动脉不同节段闭塞患者8例。13例患者在发病6 h内接受了取栓治疗，利用Solitaire AB型支架取栓。结果 13例患者中，10例闭塞血管再通、3例闭塞血管部分再通；出院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(中位数)为6(4)分，较术前NIHSS评分(中位数)19(4.5)分明显下降(P<0.01)。10例闭塞血管再通患者中，4例恢复良好(mRS评分0～2分)、4例残疾(mRS评分≥3分)、1例死于原发性肾病、1例死于心力衰竭；3例闭塞血管部分再通患者中，1例术后第90天随访mRS评分4分，2例因大面积脑梗死死亡。13例患者中，8例术后24 h颅脑CT扫描示脑梗死灶内出血。结果 Solitaire AB型支架取栓术治疗血栓栓塞造成的急性大脑中动脉闭塞或合并颈内动脉闭塞可获得较高的血管再通率，临床效果较好。

Solitaire AB型支架；取栓术；血栓栓塞；脑血管闭塞；大脑中动脉闭塞；颈内动脉闭塞；脑梗死

近年来，利用Solitaire支架取栓术治疗急性脑动脉闭塞逐渐成为研究热点[1～3]。相比其他类型取栓装置取栓及药物溶栓治疗，Solitaire支架取栓术操作简单、闭塞动脉再通率高、颅内出血的风险低、患者受益较多[4～6]，尤其对于溶栓治疗效果较差的大脑中动脉栓塞和(或)伴发同侧颈内动脉不同节段闭塞患者，更适合Solitaire支架取栓术。我们采用Solitaire AB型支架取栓术治疗血栓栓塞造成的急性大脑中动脉闭塞或合并颈内动脉闭塞13例，效果良好，现报告如下，并分析探讨Solitaire AB型支架取栓术的操作技巧及经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年3月～2016年1月河北医科大学第一医院收治的急性缺血性脑卒中(AIS)患者13例(男7例、女6例，年龄50～83岁)，均表现为突发偏侧肢体运动障碍和(或)言语障碍；急行颅脑CT检查，未发现颅内明显缺血灶及出血灶，8例CT图像显示大脑中动脉致密征；急诊DSA检查诊断为大脑中动脉闭塞，其中8例合并同侧颈内动脉不同节段完全闭塞(3例为左侧大脑中动脉M1段、颈内动脉C1～C7段闭塞，1例为左侧大脑中动脉M1段、颈内动脉C6～C7段闭塞，2例为右侧大脑中动脉M1段、颈内动脉C1～C7段闭塞，1例为右侧大脑中动脉M1段、颈内动脉C2～C7段闭塞，1例为右侧大脑中动脉M1段、颈内动脉C3～C7段闭塞)。13例患者中6例有房颤病史，其余7例考虑动脉粥样硬化性斑块脱落导致大脑中动脉闭塞。纳入标准：①患者年龄18～85岁；②发病6 h内，有急性脑卒中症状和明显的神经功能障碍，逐渐加重且持续1 h以上；③美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥4分；④颅脑CT检查排除脑出血或其他颅内疾病，未见责任动脉供血区低密度灶；⑤DSA检查证实为大脑中动脉闭塞或合并颈内动脉闭塞；⑤患者家属同意取栓治疗方案。排除标准：①颅脑CT检查示脑出血或责任动脉供血区急性低密度灶；②心、肺、 肾功能衰竭；③未获得患者家属书面知情同意。患者入院后立即开放肘静脉通道并留置单腔套管针、预约颅脑CT检查、常规术前准备，由医院脑卒中小组专业人员根据患者体征和影像学检查结果评估是否为AIS。若患者发病3.5 h内立即进行静脉溶栓,超过静脉溶栓时间窗或考虑颅内大动脉闭塞静脉溶栓不能取得预期效果者，立即进行Solitaire支架取栓术；若家属知情同意可直接行DSA检查并取栓。

1.2 Solitaire支架取栓术操作方法 全脑DSA检查，确定闭塞血管部位及侧支代偿情况。患者全身麻醉，全身静脉肝素化(首次肝素剂量80 U/kg，此后每小时减半，至1 250 U /h后维持)。先行卒中相关侧动脉造影检查，明确动脉闭塞部位后再次向家属交待选择治疗方式。准备取栓治疗过程中，再次造影了解其他动脉情况及颅内侧支循环代偿情况。取栓时将8 F导引导管置于患者颈内动脉岩骨段。微导丝引导下将Rebar-18微导管机械通过血管闭塞处，手推造影剂超选择造影确定血管闭塞段长度，了解远端血管通畅情况。经微导管将Solitaire AB型支架(4 mm×20 mm或6 mm×20 mm)推送过血管闭塞段并释放，使支架完全覆盖闭塞段，并与栓子充分接触，停留3～5 min，将支架缓慢回收入微导管鞘内，栓子被网隔于部分打开的支架间隙内，然后将支架连同微导管一并撤出。若闭塞动脉内栓子较大，支架撤出于导引导管远端时可同时撤除导引导管，Y阀处给予负压回抽，回撤过程中导引导管内停止滴注冲洗。必要时多次取栓。同侧颈内动脉闭塞恢复血流后，若颈内动脉狭窄率≥60%，置入自膨式支架(沿着导丝将合适规格支架置入狭窄处并释放)。对于取栓困难的病例，在微导丝引导支架导管机械方式通过闭塞颈内动脉的同时视情况通过支架导管局部动脉内给予替罗非班0.5 mg。取栓后再行血管造影，用动脉闭塞病变量表(AOL)评估血管开通程度，用改良脑梗死溶栓试验(mTICI)评估血流再灌注情况。术后药物镇静、机械通气，密切监测患者生命体征并严格控制血压，24 h后逐渐减少镇静剂、呼吸抑制剂用量，恢复自主呼吸，视情况给予抗血小板聚集、抗凝药物。

1.3 疗效评价 血管再通成功标准：mTICI≥2 b级。比较患者术前、出院时的NIHSS评分。术后即刻、24 h、第7天复查颅脑CT，出现病情变化随时复查颅脑CT，了解有无脑出血及梗死灶。术后3个月进行mRS评分，据此评价临床预后情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。非正态分布的计量资料以中位数表示，比较用非参数秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Solitaire支架取栓术中DSA检查证实，5例单纯大脑中动脉闭塞(2例为右侧大脑中动脉M1段闭塞，2例为左侧大脑中动脉M1段闭塞，1例为左侧大脑中动脉M1～M2段闭塞)，8例大脑中动脉闭塞合并同侧颈内动脉不同节段闭塞(3例为左侧大脑中动脉M1段、颈内动脉C1～C7段闭塞，1例为左侧大脑中动脉M1段、颈内动脉C6～C7段闭塞，2例为右侧大脑中动脉M1段、颈内动脉C1～C7段闭塞，1例为右侧大脑中动脉M1段、颈内动脉C2～C7段闭塞，1例为右侧大脑中动脉M1段、颈内动脉C3～C7段闭塞)。

2.1 血管再通情况 13例患者中，Solitaire支架取栓术一次性取出血栓4例、两次取出3例、三次取出3例，不全取出颈内动脉血栓3例。DSA检查证实，闭塞血管完全再通10例、部分再通3例；2例颈内动脉部分再通伴有颈内动脉重度狭窄患者局部放置自膨式支架3枚。闭塞血管开通程度AOL 3级9例、AOL 2级1例、AOL 1级3例；血流再灌注mTICI 3级9例、mTICI 2b级1例、mTICI 1级3例。闭塞血管完全再通患者发病至血管再通时间为174～357 min，平均224 min。

2.2 术后颅内出血及低密度灶恢复情况 术后24 h，颅脑CT检查示8例患者原闭塞动脉供血区出血，其中1例血肿超过30 mL，手术清除血肿。术后24 h，颅脑CT检查示11例患者出现闭塞责任动脉供血区低密度灶，但未进一步增大，随着时间推移均恢复部分灌注；2例梗死灶明显，脑疝形成，接受减压手术治疗。

2.3 临床疗效及预后 13例患者术前NIHSS评分中位数为19(4.5)分，出院时NIHSS评分中位数为6(4)分，术后第90天NIHSS评分中位数为5(4.5)分。患者出院时及术后第90天时NIHSS评分与术前相比，P均<0.01。术后第90天，4例患者有良好的结果(mRS评分0～2分)，3例中度残疾(mRS评分3分)，1例重度残疾(mRS评分4分)，1例严重残疾(mRS评分5分)，4例死亡(2例为大脑中动脉闭塞伴同侧颈内动脉闭塞不全取栓再通患者，术后大面积脑梗死、脑疝；1例死于原发性肾病；1例死于心力衰竭)。

3 讨论

目前，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是治疗AIS的标准治疗方案[7]。但是，静脉溶栓治疗具有严格的时间窗，真正获益患者不到3%[8]，对于颅内大血管闭塞的患者效果更差，闭塞血管再通率仅为13%～18%[5,9]。探讨更佳的闭塞脑动脉再通治疗方案对于治疗AIS极其重要。随着血管内治疗技术的进步与新型取栓装置的应用，Solitaire AB型支架取栓术治疗急性脑动脉闭塞因具有易操控性与高血管再通率(61%～95%)[1,10，11]的优势而逐渐成为研究的热点[6,12]。本组病例经Solitaire支架取栓术治疗，闭塞血管完全再通率为10/13，血管再通时间平均为224 min。相比静脉溶栓治疗而言，多数患者能够从支架取栓再通手术中获益。本组13例患者中11例出院时NIHSS均较术前明显降低，4例患者术后第90天随访结果良好。

大脑中动脉M1、M2段是常见的脑内栓子阻塞部位[13]。心源性栓子或赘生物脱落所致栓塞的静脉溶栓治疗再通率低，出血等风险较高, 效果较差[14，15]。Solitaire AB型支架以其操作简单、可反复释放回收、高顺应性(可以通过大脑中动脉、大脑前动脉等颅内动脉)、支架整体开环等特点而特别适用于颅内动脉取栓。本组5例伴有房颤病史的单纯性大脑中动脉栓塞患者实施Salilaire AB型支架取椎术后血管完全快速再通。鉴于此，考虑心源性脑动脉栓塞的患者明确诊断后应早期支架取栓，可以快速再通闭塞脑动脉，减少静脉溶栓失败及颅内出血的风险。

除了单纯性大脑中动脉栓塞病例，部分大脑中动脉闭塞患者伴有同侧颈内动脉不同节段闭塞，此类患者栓塞事件发生前大脑中动脉主干或颈内动脉常伴有动脉粥样硬化性狭窄，部分患者颅内侧支循环建立并不充分AIS发生后，机体处于高凝状态，静脉药物溶栓效果更差[16]，若不尽快恢复闭塞区正向血流，闭塞节段向颈内动脉近端延伸迅速，责任动脉供血区脑梗死形成，患者预后较差，甚至出现脑疝而危及生命[17]。针对此类病例，采用4 mm×20 mm与6 mm×20 mm支架分别行大脑中动脉、颈内动脉内取栓，支架撤出于导引导管远端时可同时撤除导引导管，Y阀处给予负压回抽，回撤过程中导引导管内停止滴注冲洗。对于取栓困难或取栓后再次血管闭塞的病例，可通过微导管局部动脉内给予替罗非班0.5 mg。颈内动脉起始部中重度狭窄(60%～99%)病例于狭窄处置入支架可防止狭窄处再次血栓形成。虽然有研究[18]认为应用替罗非班会增加颅内出血的风险，但是本组病例应用剂量较小，患者临床受益。本组8例大脑中动脉闭塞伴有同侧颈内动脉不同节段闭塞患者，5例取栓后血管再通，3例于狭窄处颈内动脉置入自膨式支架。3例闭塞颈内动脉未完全再通的患者，2例术后大脑半球梗死死亡；1例术中颈内动脉及近侧豆纹动脉再通，经微导管造影显示闭塞血管远端有造影剂渗出，术中颅脑CT检查提示大脑中动脉供血区出现明显低密度病灶(此时距发病6 h)，造影检查证实存在少量的侧支代偿供血，为防止大脑中动脉完全再通后出血遂停止手术，经积极治疗后部分半暗带恢复灌注，随访mRS为4分，此例患者可能得益于闭塞颈内动脉部分再通及部分侧支循环的建立。

支架取栓术血管再通后脑出血是常见的并发症。应多途径评价血管再通后出血风险及缺血半暗带的范围，不能以追求闭塞血管再通后良好的DSA影像结果而增加闭塞血管再通后再灌注风险。本组8例术后24 h颅脑CT显示不同程度脑实质出血，其原因一方面系梗死核心区恢复灌注后血管脆性增加，另一方面系支架取栓过程中对血管的牵拉造成穿支断裂及血管内膜损伤。前者引起的出血通过控制术后血压及减少抗凝药物剂量可避免；后者的预防需要提高操作者手术经验，减少取栓操作次数，术中选取合适的支架。对大脑中动脉取栓通常选取4 mm×20 mm支架，对于颈内动脉段取栓则选取6 mm×20 mm支架。过细的动脉选取较大型号的支架增加了穿支血管断裂及血管内膜损伤的机会，尤其伴有血管内膜粥样硬化、血管成角较大的患者。另外，反复释放回收支架也容易引起支架的脱落或者造成血管内膜损伤[12,19]。同一支架取栓操作不应超过3次，以防支架脱落。Kim等[20]发现Solitaire AB型支架取栓时支架脱落的影响因素为高龄大脑中动脉闭塞与较大型号支架的应用。本组1例操作至3次时支架脱落于狭窄处大脑中动脉，此患者67岁，大脑中动脉局部狭窄，血栓位于左侧大脑中动脉M1段与M2段交界处，支架脱落可能与患者粥样硬化性狭窄的大脑中动脉及血管迂曲相关。

总之，本研究结果表明Solitaire AB型支架取栓术治疗血栓栓塞造成的急性大脑中动脉闭塞或合并颈内动脉闭塞可获得较高的血管再通率、临床效果较好。Solitaire AB型支架取栓术治疗的快速性、安全性也因此得到进一步的验证。

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Embolectomy with solitaire AB stent in the treatment of acute middle cerebral artery occlusion

LIUJianfeng,GAOJinling,LIHui,ZHANGFeng,WUGuobiao,JINGShanquan

(TheFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China)

Objective To observe the efficacy of using embolectomy with a solitaire AB stent in the treatment of acute middle cerebral artery occlusion or accompanying internal carotid artery occlusion caused by thromboembolism.Methods Five cases of patients with middle cerebral artery occlusion caused by acute thromboembolism, and 8 patients with middle cerebral artery occlusion combined with ipsilateral internal carotid artery occlusion were selected. All patients within 6 hours of the onset underwent embolectomy with a solitaire AB stent.Results Of the 13 patients, 10 needed recanalized successfully and 3 needed partial recanalization. The national institute of health stroke scale (NIHSS) median was 6(4)score at discharge which dropped significantly as compared with before procedure 19(4.5). During 10 patients with recanalization, 4 of them had good prognosis (mRS0-2) and 4 had disability (mRS≥3), 1 case died of primary nephrotic syndrome and 1 case died of heart failure. During 3 patients with partial recanalization, 1 case had disability (mRS4) within 90 days and 2 patients died of massive cerebral infarction. In 13 patients, 8 patients had post-infarction intracranial hemorrhage.Conclusion For the treatment of acute thromboembolism-caused middle cerebral artery occlusion or combined with internal carotid artery occlusion, the effect of embolectomy with a solitaire AB stent can get higher vascular recanalization rate and get satisfactory clinical outcome.

solitaire AB stent; embolectomy; thromboembolism; cerebrovascular occlusion; middle cerebral artery occlusion; internal carotid artery acute occlusion; cerebral infarction

河北省卫生与计划生育委员会医学科学研究指导项目(20160688)。

刘建峰(1977-)，男，硕士，副主任医师，主要研究方向为脑血管病介入治疗。E-mail: liujianfeng8293@sina.com

简介：李辉(1978-)，男，硕士，副主任医师，主要研究方向为脑血管病介入治疗。E-mail: doveforest@tom.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.005

R743

A

1002-266X(2016)43-0015-04

2016-07-13)