Ilizarov技术联合负压封闭引流治疗小腿中部大段骨合并软组织缺损效果观察

赵志明，舒衡生，刘玉民，张宁，尚红涛，刘鹏

(1哈励逊国际和平医院，河北衡水053000；2 天津市天津医院)

Ilizarov技术联合负压封闭引流治疗小腿中部大段骨合并软组织缺损效果观察

赵志明1，舒衡生2，刘玉民1，张宁1，尚红涛1，刘鹏1

(1哈励逊国际和平医院，河北衡水053000；2 天津市天津医院)

目的 探讨Ilizarov技术联合负压封闭引流对小腿中部大段骨合并软组织缺损的治疗效果。方法 选择小腿中部大段骨合并软组织缺损患者11例，均采用Ilizarov技术联合负压封闭引流治疗。观察患者术后带外固定架时间、骨与软组织愈合时间以及并发症发生情况。术后随访，拆除外固定架6个月时参照Johner-Wruhs评分标准评价患肢功能。结果 随访时间15～36个月、平均20.1个月。术后带外固定架时间7～18个月、平均10.2个月；骨缺损处及截骨处均愈合，愈合时间7～13个月、平均6.9个月；软组织缺损处均愈合，愈合时间2～6个月、平均3.2个月；患肢均恢复正常长度。1例发生搬移骨段轴向偏移，经调整后恢复正常力线；1例发生轻度羟基磷灰石半针针道感染，经清创换药及口服抗生素治疗后治愈；1例术中未安装足环，术后出现轻度马蹄足，加装足环后得到矫正。拆除外固定架6个月，患肢功能评价为优6例、良4例、可1例，优良率90.9%。结论 Ilizarov技术联合负压封闭引流治疗小腿中部大段骨合并软组织缺损的效果较好、安全性高。

骨缺损；软组织缺损；Ilizarov技术；负压封闭引流

下肢严重开放性创伤常伴随骨及邻近软组织缺损，尤其多见于小腿，以往多采用带血管蒂的腓骨、髂骨移植或皮瓣转移等方法治疗，但临床效果不甚满意。Ilizarov技术通过外固定架对组织施加牵张力而促进骨和软组织生长，负压封闭引流(VSD)可保护创面。2010年12月～2014年12月，我们对小腿中部大段骨合并软组织缺损患者采用Ilizarov技术联合VSD治疗，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期哈励逊国际和平医院收治的小腿中部大段骨合并软组织缺损患者11例，男7例、女4例，年龄20～58岁、平均38.3岁；受伤部位：左侧胫骨中1/3段6例，右侧胫骨中1/3段5例；Gustilo骨折分型：ⅢB型9例，ⅢC型2例；受伤原因：车祸伤8例，重物砸伤3例；骨缺损长度8～15 cm、平均10.2 cm；软组织缺损面积9～52 cm2、平均24.2 cm2；受伤至手术时间2～6 h。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉。首先以生理盐水、新洁尔灭反复冲洗创面，消毒患肢，去除污染严重、失活的组织及碎骨块后再次冲洗。注意探查血管神经损伤情况，以线锯短缩修整胫骨缺损两端，短缩的长度以骨折缺损处有良好的软组织覆盖为度，腓骨影响胫骨缺损处短缩者对其进行适当短缩。胫骨近端截骨时，截骨部位位于胫骨结节远端，于C型臂X光机透视下采用多孔截骨技术，避免钻头或骨凿在穿刺胫骨后侧骨皮质时损伤后侧室重要组织。采用薄骨凿穿透胫骨内外侧骨皮质，当骨凿横穿整个骨干到达后侧骨皮质时，安装外固定架后于截骨器限深保护下进行截断。胫骨远端截骨时于踝关节面近端≥1 cm处采用上述方法进行截骨。将预先组装好的Ilizarov外固定架套入小腿，保证两端的环与小腿的纵轴垂直，将直径2.0 mm的交叉橄榄针拉张后固定于环上，加用4～7枚羟基磷灰石半针加强固定。骨缺损处利用外固定架适当一期短缩，创腔采用VSD处理，术后应用抗生素3～5 天，针眼每日用75%乙醇点滴消毒。创面皮肤软组织缺损者以5～6滴/min生理盐水冲洗10 min，1次/6 h。保持VSD吸引畅通，术后7～10 天去除VSD，创面未愈合者可再次应用VSD。术后第2天对骨及软组织缺损处行逐渐短缩，3 mm/(次·d)，密切观察患肢足背动脉搏动、感觉及运动情况。术后第5天可扶双拐下地，患肢不负重；术后第2周扶双拐下地，患肢可轻负重。术后第7～10天，每天6：00、12：00、18：00、0：00通过调节胫骨近、远端环形外固定架上的方形螺母，使两环向中间靠拢，0.25 mm/次，1 mm/d。每2～3周复查X线片，观察骨搬移成骨、对位对线等情况，至肢体长度恢复或骨断端紧密接触后停止骨搬移或延长。X线片显示骨痂明显钙化、临床检查骨折部位无压痛、无纵向扣击痛时，去除外固定架，石膏托固定保护2～3周。

1.3 疗效观察 术后随访带外固定架时间、骨与软组织愈合时间及并发症发生情况。拆除外固定架6个月时参照Johner-Wruhs评分标准评价患肢功能: ≥85分为优、70～84分为良、60～69分为可、≤59分为差，计算优良率。

2 结果

本组11例均获得随访，随访时间15～36个月、平均20.1个月。术后带外固定架时间7～18个月、平均10.2个月；骨缺损处及截骨处均愈合，愈合时间7～13个月、平均6.9个月；软组织缺损处均愈合，愈合时间2～6个月、平均3.2个月；患肢均恢复正常长度。1例发生搬移骨段轴向偏移，经调整后恢复正常力线；1例发生轻度羟基磷灰石半针针道感染，经清创换药及口服抗生素治疗后治愈；1例术中未安装足环，术后出现轻度马蹄足，加装足环后得到矫正。拆除外固定架6个月，患肢功能评价为优6例、良4例、可1例，优良率90.9%。

3 讨论

随着现代交通运输业及建筑业的发展，高能量导致的小腿严重损伤日益多见。此类损伤往往造成节段性粉碎性骨折伴大面积软组织缺损，即使经过彻底清创，亦无法达到安放内固定的要求，治疗难度大、时间长，是骨科的一个难题。以往对其多采用清创后自体或异体骨植骨皮瓣转移修复，骨折碎块去除带血管的髂骨、腓骨修复骨缺损，甚至截肢术等方法治疗；但清创后自体或异体骨植骨皮瓣转移修复术后容易出现骨不连、感染或皮瓣坏死，骨折碎块去除带血管的髂骨、腓骨修复骨缺损对技术要求极高，同时一般患者难以接受截肢术。

小腿中部大段骨合并软组织缺损的治疗主要包括两方面，一是皮肤软组织缺损的重建，二是修复大段骨缺损以满足患者下肢负重行走的要求[1]。应用Ilizarov技术联合VSD可同时解决上述两个问题，具有以下优点：①环形外固定架具有很好的稳定性和支撑作用，应力遮挡小，允许患者早期负重，避免膝、踝关节功能受限。②可根据患者骨折愈合情况调节固定强度，即由早期坚强固定过渡到出现骨痂后的弹性固定，降低应力遮挡，促进骨折愈合[2]。③治疗过程中如出现力线不佳，轴线偏移，可在外固定架上安装配件，骨搬移延长的同时纠正内外翻、内外旋、成角等畸形[3]。④一期清创术+胫腓骨短缩可明显减小创面面积，降低软组织张力及术后骨感染、骨外露、骨坏死、软组织坏死等并发症发生率[4]。⑤传统换药需要开放创面，会增加感染概率[5]。VSD可以减少细菌毒素的吸收，促进创面局部血液循环，提高创面血流量，在促进坏死组织和细菌清除的同时，加速创面细胞增殖和肉芽组织生长[6，7]。本组11例患者在治疗过程中均未采用带血管蒂的皮瓣或肌皮瓣转移术修复创面，创腔采用VSD，随着骨延长及搬运，皮肤软组织也会得到延长，缺损的创面均获得愈合，说明采用Ilizarov技术在行骨搬移及骨延长的同时，对皮肤及软组织的张力牵拉可达到修复软组织缺损的目的[8，9]。⑥双向截骨骨段搬移治疗长段骨缺损可缩短搬移时间，有利于创面愈合，减少感染概率。韦旭明等[10]采用一期缩短二期Ilizarov延长技术治疗小腿GustiloⅢC型高能量损伤取得了满意效果，患者行走功能恢复，外形满意。本组患者均采用一期短缩双向截骨骨段滑移延长术，取得良好效果，缩短了治疗时间，降低了软组织缺损区域的感染概率。骨缺损处、截骨处及软组织缺损处均愈合，总结经验：①必须保证在无菌环境下截骨，可先截断胫骨前侧、内外侧，后侧骨皮质可在外固定架安装后在截骨器限深保护下予以截断，以利于力线的调整。②一般认为待机期(从截骨至骨延长的血肿炎症机化时间)为5～10天，目前尚无统一标准[11]。本组患者于术后7～10天开始行骨搬移，截骨处全部骨性愈合。③钢环构形力求简单有效，方便力学调整，尽量少干扰关节[12]。必要时可加装足环，预防马蹄足的出现，安装时要保证踝关节内外及后侧铰链轴与踝关节活动轴处于同一平面上。④大段骨合并软组织缺损如短缩过多，会使皮肤软组织过度迂曲，减少骨与软组织的贴附，增加皮肤软组织与骨之间的空腔，导致伤口愈合延迟，皮下血肿形成及感染；同时短缩过多会使患肢血管神经束迂曲畸形，造成血管神经受损，导致患肢循环和神经功能障碍[13]。本组1例术中短缩4.1 cm时出现足背动脉搏动消失，随即恢复部分肢体长度后足背动脉搏动正常，后期骨缺损处改为逐渐短缩。⑤术后保持敷料清洁，避免发生针道感染。本组出现1例半针针道感染，经局部换药及口服抗生素治疗后治愈。⑥术后每2～3周拍摄X线片观察骨搬移成骨、对位对线等情况，根据牵张成骨效果，及时采取措施避免搬运过快导致的骨痂生长不良或搬运过慢导致的骨痂较早矿化。骨生长不良者应暂时停止骨搬运5～10 天[14]。

综上所述，Ilizarov技术联合负压封闭引流治疗小腿中部大段骨合并软组织缺损的临床效果较好，手术创伤小、操作简便，值得借鉴。

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河北省医学适用技术跟踪计划项目(GL2012072)。

刘玉民(E-mail： 583432951@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.32.022

R687.3

B

1002-266X(2016)32-0064-03

2015-12-19)