退变性腰椎管狭窄症的治疗研究进展

唐果，薛锋，潘明芒，吕波

(1南方医科大学第三临床医学院，广州510515；2上海市奉贤中心医院)

·综述·

退变性腰椎管狭窄症的治疗研究进展

唐果1，2，薛锋1，2，潘明芒1，2，吕波2

(1南方医科大学第三临床医学院，广州510515；2上海市奉贤中心医院)

退变性腰椎管狭窄症(DLSS)是指腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性改变，导致骨性或纤维结构的形态和容积异常，单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压。其治疗原则为对于初发或轻度DLSS先行非手术治疗(如卧床休息、物理治疗、药物治疗等)，治疗无效或有明显神经根痛者行手术治疗。

腰椎管狭窄症；退变性；椎板切除术；脊柱融合术；动态固定装置；微创手术

退变性腰椎管狭窄症(DLSS)是指腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性改变，导致骨性或纤维结构的形态和容积异常，单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压。DLSS多发生于中老年人，发病率为1.7%～10%[1]。随着我国人口老龄化程度的加剧以及快节奏生活方式的改变，DLSS出现多发、早发的趋势。目前DLSS的治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗，本文对DLSS治疗的研究进展作一综述。

1 DLSS的病理学改变

Thomé等[2]认为，腰椎管矢状径>10～<14 mm为相对腰椎管狭窄，而<10 mm为绝对腰椎管狭窄。腰椎退行性改变是腰椎管狭窄症的病理基础，发病初期表现为椎体的反复轻微磨损,进一步发展则引起关节突肥大、腰椎间盘变性、骨质增生、黄韧带肥厚、脊柱不稳及滑脱等，上述诸多病理因素共存，压迫马尾及神经根而引起的一系列神经病理学改变，均可引起椎间盘突出、侧隐窝狭窄或中央椎管狭窄等，而最终变化结果为退变性脊柱炎。

一项针对50例DLSS患者的病理学研究发现，黄韧带钙化常常出现在老年患者，且患者多伴随马尾神经损伤症状；而在椎体滑脱患者的黄韧带中常出现软骨细胞，提示其具有骨化倾向；该研究认为，组织的病理学改变可体现在显著的临床特征中，可帮助理解腰椎退行性疾病的发病机理[3]。Xue等[4]建立腰椎管狭窄小鼠模型并观察其细胞学变化，发现脊髓受压3天小神经胶质细胞开始激活并增殖， 同时发生髓鞘的分解；脊髓受压8天活性小神经胶质细胞增殖率达到相对峰值，神经根髓鞘厚度明显变薄；脊髓受压12 天，大部分髓鞘消失；脊髓受压45 天，神经根髓鞘已部分修复，小神经胶质细胞活性消失，呈静止状态；而在脊髓受压5个月后，髓鞘厚度已恢复正常，与正常组无异。该研究提示：①在小鼠慢性神经根压迫过程中，受压神经根髓鞘可自行恢复；②去髓鞘化和髓鞘再生可能与活性小神经胶质细胞有关。

2 DLSS的治疗

2.1 非手术治疗 高家骏[5]研究认为，DLSS病理改变复杂，而且本身有一定程度的自限性或自愈性，部分病理改变具有可逆性；手术患者术后易出现腰椎不稳、瘢痕组织增生、神经组织病变等并发症；而非手术治疗具有无创伤、治疗成本低、复发率低、腰椎生理结构能保持完整等优点；故其认为非手术治疗应该作为腰椎管狭窄症的治疗重点。非手术治疗主要包括卧床休息、腰背肌锻炼、佩戴腰围、物理治疗及药物治疗等，其中药物治疗和物理治疗在初期或轻度DLSS治疗中应用广泛。Rodrigues等[6]研究显示，DLSS患者口服糖皮质激素与安慰剂的临床效果比较无统计学差异，否定了口服皮质激素类药物治疗DLSS的疗效，但该研究只纳入了61例患者，研究结果还需更多样本的支持。此外，有研究采用硬膜外注射糖皮质激素治疗DLSS，结果显示患者神经根及马尾神经的炎症反应及局部组织水肿得到缓解，神经压迫症状减轻[7，8]。

国内部分地区流行采用针刺治疗DLSS。唐汉武等[9]对此进行Meta分析，结果显示特殊针刺法的效果优于其他保守疗法或常规针刺疗法。Delitto等[10]研究显示，物理疗法与手术治疗DLSS的效果相似，但该研究没有对病情评价以及具体的手术方法进行描述。最近文献报道，对于出现一处或多处轴性疼痛以及间歇性跛行的患者，保守治疗的长期疗效与手术相当[11]。

2.2 手术治疗 循证医学表明 ，中度以上DLSS患者多采用手术治疗，且手术减压的有效率高于非手术治疗[12]。贾连顺等[13]建议仅有退变狭窄病理改变而无临床症状的DLSS患者应首先采用非手术治疗，多数患者经卧床休息、物理和药物治疗后症状可以得到缓解。临床上当DLSS患者出现下述情况时可考虑手术治疗：①经正规的非手术治疗无效；②自觉症状明显并持续加重，影响正常生活和工作；③伴有明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害；④进行性加重的滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征。

2.2.1 椎板切除术及脊柱融合术 椎板切除术是DLSS最常用的术式，其适应证范围广，手术方法较为简单，操作方便，但具有对生理结构破坏大、术中出血量多、术后住院时间长及并发症多等缺点。随着人们对活动功能及生活质量要求的提高，该术式的安全性及有效性争议越来越大。Issack等[14]总结报道了148例DLSS患者，其中81例行全椎板切除术治疗(手术组)，67例非手术治疗(非手术组)，1年后随访结果显示手术组及非手术组分别有55%、28%的患者腿痛及背痛明显改善；而随访8～10年手术组中这一数据下降到54%，非手术组上升到42%。因此，该研究认为全椎板切除术对人体的正常生理结构破坏较大，易造成硬脊膜撕裂，腰椎滑脱不稳，由此引起新的下肢疼痛和坐骨神经痛，故远期疗效并不满意。国内也有研究认为，单纯减压治疗DLSS的早期疗效满意，但中长期随访疗效满意度逐渐降低[15]。

Matsudaira等[16]认为，在减压的同时进行脊柱融合手术可提高其疗效。何勃等[17]研究结果显示，减压融合内固定组手术时间、术中出血量均明显大于单纯减压组，两组术后两年随访与末次随访JOA评分比较均无统计学差异，但减压融合内固定组疼痛明显轻于单纯减压组。该研究认为，单纯开窗减压与减压融合内固定术治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的DLSS早期疗效相当，前者损伤小、并发症少，但中远期效果下降；而后者能更好地维持中远期疗效。研究表明，脊柱融合固定会使相应节段的运动功能丧失，邻近节段超负荷而出现椎间活动度代偿性增加，引起邻近节段退变，术后邻近节段退变率可高达52.5%，且随术后时间的延长而逐渐升高[18]。目前临床上致力于寻找一种改善腰椎节段的应力负荷及活动范围，同时能增加其稳定性，并预防邻近节段退变、保留脊柱运动功能的手术方法。

2.2.2 动态固定装置植入 脊柱功能保留和重建理论的提出使动态固定理论及动态固定装置应运而生，并逐渐成为脊柱外科领域的研究热点。动态固定装置的植入旨在限制腰椎后伸，改变部分腰椎节段的活动范围及负荷，同时预防邻近节段退变，尽可能保留脊柱运动功能。常用的动态固定装置包括Helifix装置、Coflex装置等。术中将其固定于棘突间，产生的撑开力可使手术节段相对后凸，让内折的黄韧带反向张开，可减少对椎管的侵入；同时，纵向撑开力还可增加椎间孔的直径。Alexandre等[19]对100例Helifix棘突间固定装置植入患者进行1年随访,显示该装置安全有效，并认为其对有典型间歇性跛行症状的患者疗效最好，但仍需大量临床研究的验证。除Helifix棘突间固定装置外，另一个重要的棘突间置入物是Coflex装置。Coflex装置旨在恢复节段的生理状态，并保留部分椎体间活动度，但不增加邻近节段压力；该装置容易拆卸，对正常生理结构影响小，即使患者疼痛持续或复发，亦不影响其二次手术。在棘突间置入物发展的同时，临床上也开始出现了质疑的声音。Coflex装置的安装成功率不高，常常需要二次手术。Richter等[20]研究显示，常规减压手术也能获得较好的临床效果，因此是否有必要置入动态固定系统以防止出现腰椎不稳尚需进一步研究。随着医疗器械的开发研究，Rocker装置开始用于临床。与第一代X-Stop相比，Rocker装置不管是手术时长、手术出血量还是Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)、JOA评分均有显著优势，同时该装置经单侧入路即可进行固定，操作简便，对患者损伤小，但还需更多的临床研究支持[21]。

2.2.3 内镜微创手术 Usman等[22]认为，与传统手术比较，微创手术不仅减少了患者的平均住院天数，患者恢复更快；而且能减少对正常生理结构的损伤，手术成功率更高。因此，DLSS的微创手术治疗是脊柱外科未来的发展方向。Minamide等[23]对366例DLSS患者进行内窥镜下微创减压手术治疗，结果显示手术优良率达91.5%，且术后并发症发生率很低(3.3%)；该研究认为内窥镜下微创减压手术治疗DLSS是安全、有效的。Komp等[24]研究显示，全内镜层间技术对DLSS的治疗效果能达到甚至超过传统微创椎板切除手术，且手术时间更短、术后并发症发生率更低。陆晓生等[25]对比分析了椎间盘镜手术与传统开放手术对DLSS的治疗效果，结果显示椎间盘镜术中出血量更少、住院时间更短及并发症发生率更低。该研究认为，椎间盘镜手术是微创手术治疗DLSS的有效方法之一。但其设备较昂贵，对医生的手术技术要求较高，且对病例选择有严格要求，临床上难以推广，具有一定的局限性。

综上所述，对于临床症状轻的DLSS患者应首选非手术治疗，但对于正规治疗后无效或症状进行性加重者，主张给予手术治疗。DLSS病情多样，病理改变复杂，并且常发生于老年人，而老年人多伴有其他疾病。因此，临床上应掌握患者的临床症状、体征及影像学结果，观察最新病情变化，严格掌握手术治疗的适应证和禁忌证，谨慎选择手术方式及其减压范围，处理好减压与稳定的关系，严格避免手术失败综合征的发生和医源性过度治疗。内镜微创手术在脊柱外科具有非常广阔的应用前景，是今后发展的技术方向。但目前手术器械昂贵，在手术方法上缺乏深入研究，尚无统一的技术规范，难以在临床上广泛开展，都是脊柱外科亟待解决的问题。

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上海市医学重点专科建设项目(ZK2015B06)。

薛锋(E-mail： xuefengmd@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.32.037

R681.5

A

1002-266X(2016)32-0101-03

2016-03-16)