疤痕妊娠行子宫动脉栓塞术的介入治疗与护理

杨锦玲, 戴志京, 严循成

(江苏省如皋市人民医院 放射科, 江苏 南通, 226500)



疤痕妊娠行子宫动脉栓塞术的介入治疗与护理

杨锦玲, 戴志京, 严循成

(江苏省如皋市人民医院 放射科, 江苏 南通, 226500)

关键词:疤痕妊娠; 子宫动脉栓塞术; 护理

剖宫产术后子宫疤痕妊娠(CSP)是指妊娠物着床于剖腹产子宫疤痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，妊娠物被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围，是一种特殊的异位妊娠，也是剖宫产的远期并发症之一[1]，发生率占异位妊娠的6.1%[2]。早期易漏诊误诊，需高分辨阴超确诊，MRI作为超声检查的辅助手段增加诊断的准确性[3]。不及时处理，容易出现阴道大出血和子宫破裂的风险[4], 一旦出现这种情况需要切除子宫来挽救患者的生命，但却使患者失去生育功能[5-6]。医学影像微创介入治疗是目前较理想的选择，对患者行双侧子宫动脉栓塞术配合甲氨喋呤(MTX)100 mg子宫动脉灌注术，能有效阻止直接清宫引起大出血的危险[7]。术后48～72 h内妇科医生为患者清宫而终止妊娠。这种治疗方法安全、微创、损伤小，再配合相应的综合护理措施干预，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

2013年5月—2014年12月本院用介入方法行双侧子宫动脉栓塞术终止子宫疤痕妊娠患者19例。年龄23～39岁，均经超声及临床医生确诊为CSP[8]。诊断依据: 均有剖宫产史，停经史，血β-HCG显著增高，阴超示宫腔内无妊娠物，宫颈管正常，妊娠囊生长在子宫峡部前壁，膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱[9]，纤维组织多。

介入手术在放射科导管室进行。术中患者取仰卧位，消毒铺巾后，右侧股动脉行seldiger穿刺，穿刺成功后引入短导丝，置入5F导管鞘，经鞘引入超滑导丝及5F猪尾巴导管，行腹主动脉远端造影，一般流速6～8 mL/s, 总量18～20 mL。造影后显示双侧髂内动脉及子宫动脉的走行与分布。根据造影情况，经导丝引导置入子宫动脉导管，再次造影确认子宫动脉导管进入子宫动脉上旋支。行子宫动脉灌注化疗栓塞术。注入MTX适量后(一般根据造影情况，妊娠囊所在的一侧灌注总量的2/3, 另一侧灌注1/3)，再注入自制1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵颗粒胶，进行子宫动脉栓塞，见血流凝滞后，退至子宫动脉主干，再注入3 mm×10 mm明胶海绵条适量[10]，停止注胶，肝素水冲管，导管头退至髂内动脉再次造影，流速3 mL/s, 总量6 mL，子宫动脉不显影。导管退至髂动脉分叉处，将导管成形，进入另一侧子宫动脉。同法将另一侧子宫动脉进行造影、灌注MTX适量、自制明胶海绵胶栓塞。最后将导管头退至髂动脉分叉处，行双侧髂动脉造影。双侧子宫动脉不显影则手术成功，达到预期目的。术毕，退出导管导管鞘，局部加压包扎，送入病房观察处置。48～72 h由妇科医生为患者行清宫术而终止妊娠。

结果: 19例患者都安全顺利度过手术期，术后48～72 h进行清宫处置，术中术后出血都比未进行子宫动脉栓塞术的患者少，无大出血或子宫切除术，取得预期疗效。平均住院日7 d, 平均出血量25 mL, 异常出血人次为0。因此综合治疗护理效果显著，有效降低了出血量以及异常出血人次。

2护理

2.1术前准备与护理

2.1.1心理护理: 患者一般对妊娠流产有恐惧感，当确诊为异位妊娠，风险较大，直接清宫有大出血和子宫破裂的危险，需要切除子宫挽救生命，患者会极度紧张焦虑。因此与患者进行正确有效的沟通显得尤为重要[11]。介入治疗为此开辟了新的途径，经股动脉插管进行双侧子宫动脉栓塞术，使子宫缺血，妊娠囊因此缺血缺氧坏死甚至自行脱落[12]，术后48～72 h清宫，终止妊娠。这种微创治疗方法安全、出血少、效果好。既能保住患者生命，又能保住子宫和生育功能。影像微创介入手术对子宫动脉栓塞术的技术支持有足够保障，在妇产科领域得到广泛应用，特别在产后出血、子宫肌瘤、疤痕妊娠的治疗中取得良好的治疗效果[12]。明胶海绵的栓塞从末梢处栓塞至主干，闭塞整个动脉管腔而不破坏毛细血管网。明胶海绵2周左右逐渐被吸收，动脉可再通[13]。患者认可后，再介绍手术方法及注意事项，提示可能出现的并发症及处理措施，解除心理负担，让患者做出正确的判断，充满信心主动配合手术。

2.1.2术前准备: 常规准备有血常规、肝肾功能、出凝血时间、彩超、心电图、胸片，术前交待及签字，术前洗澡更衣，留置静脉针，做碘过敏试验。特殊准备: 留置导尿管，保持膀胱排空状态。这是子宫动脉栓塞术的必要条件。

2.1.3环境仪器准备: 介入手术室标准等同外科手术室，无尘无灰每天消毒，每台手术后都及时清洁消毒，使手术室随时处于消毒备用状态。大型C臂机经常保养，保证正常运转。氧气充足，吸引器完好，监护仪一切正常。

2.1.4药品器械准备: 药品: 肝素、生理盐水、甲氨喋呤、利多卡因、碘海醇及备用的抢救药品。消毒用品: 消毒凝胶、酒精、碘伏。器械: 猪尾巴导管、子宫动脉导管、导丝、5F导管鞘、介入包、微导管微导丝等。

2.2围术期护理

2.2.1迎接安置患者: 患者进入手术室时，协助其换鞋，搀扶患者仰卧于手术床上，安置好留置导尿管及引流袋，并安好心电监护仪，测量出术前心率、血压、血氧饱和度并记录下来。供医生术中参考。同时向患者介绍周围环境，手术医师、护师和技师。嘱其不要紧张，好好配合医生，手术很快结束。训练其吸气、呼气、屏气，目的是造影时图像不受呼吸运动的影响，屏气屏的好，图像清晰，因此要教会患者屏气。

2.2.2防护及消毒检查: 查看医生穿铅衣，系铅围脖，戴铅面罩情况，确保防护到位。尽量保证介入医生身体少受辐射。戴帽子口罩换手术鞋。洗手消毒手(外科手消毒)，进入手术室。

2.2.3术中护理及配合: 介入包完全打开，添加手术用物品，各种规格的注射器、刀片、麻药针尖、造影导管、子宫动脉导管、导丝、导管鞘，无菌生理盐水1 000 mL+ 12 500 U肝素2/3支。造影剂。协助医生消毒铺巾过程中注意保护患者隐私，做好遮挡和保暖工作，防止患者受凉。交待患者消毒巾已经铺好，不能乱动。手术过程中从以下几方面配合医生做好工作: ① 密切观察监护仪指标: 守在患者身边，与患者随时沟通，转移其注意力，减轻患者紧张恐惧心理。密切观察监护仪指标，如有异常随时汇报手术医师，及时处理。② 术中配合: 熟悉手术流程，与手术医师配合默契，随时递给医生需要的药品、器械，一切以手术为中心，在最短时间内最高质量地完成手术。最大程度减轻医护人员和患者被X射线的辐射危害。物品使用坚持按需打开原则，器械有备无患，例如微导管微导丝，价格昂贵，普通的子宫动脉导管进不了时，就需使用微导管微导丝，确保导管进入子宫动脉上旋支才能进行栓塞治疗。配合技师做好造影，根据技师要求设置参数，训练好患者屏气，留取高质量清晰的图像，有利于介入医师的判断和治疗。造影时向患者说明，注药时腹部会有一过性热烘烘的感觉，有时还会有要小便的感觉，这是正常的。造影过程中密切观察患者的反应及监护仪的指标，发现问题及时处理。③术中突发情况处理: 术中可能出现的情况及处理。造影剂过敏: 头晕，恶心，咽喉部不适，或出现皮疹等。处置: 停用造影剂，地塞米松10 mg导管内注入，非那根25 mg肌注。血管痉挛: 插管过程中患者易出现子宫动脉痉挛造成进管困难，应经导管给予2%利多卡因3～5 mL推注，血管痉挛马上缓解。手术继续进行。疼痛: 术中部分患者子宫动脉栓塞后小腹疼痛，是子宫缺血供引起，处置: 疼痛明显者给予度冷丁50～75 mg肌注。拔管反应: 术毕拔导管鞘时的心血管迷走反射，症状: 面色苍白，冷汗，血压下降，心率明显减慢。处理: 快速生理盐水滴注，维持循环血量，静脉推注阿托品0.5～1 mg，提高心率，必要时多巴胺升压。④记录: 详细记录术中所用的药品器械，以便介入医生写手术记录，及术后护师记账。

2.3术毕护理

协助医生压迫穿刺点10～15 min, 无出血后给予加压包扎，协助穿好衣裤，交待患者及家属: 患者安返病房后平卧24 h, 右下肢伸直制动6～8 h, 沙袋压迫穿刺点4 h后拿掉。患者平卧过累可以在保持双下肢伸直的前提下向健侧侧卧。每30 min观察1次穿刺局部包扎是否完好，有无渗血、皮下血肿、脚趾颜色、温度。防止包扎过紧末梢循环障碍。做好基础护理，热毛巾拧干擦身，保持患者清洁舒适。准备好便盆及尿不湿，保持穿

刺局部清洁干燥，防止发生感染。

参考文献

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收稿日期:2016-01-25

中图分类号:R 473.71

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-188-02

DOI:10.7619/jcmp.201612066