单侧指动脉结扎治疗无静脉断指的初步临床研究

梁鼎天，林浩，姚志城，黄金兰，缪燕灵，韶红

（1.深圳市龙岗区中医院 骨科，广东 深圳 518172；2.广东省第二人民医院 创伤外科，广东 广州 510317）

伴随我国经济的高速发展，交通、手工业造成的手外伤发生率较高。其中，手指末节的外伤性离断在手外伤中占较高的比例，且以年轻人居多。随着显微外科发展，断指再植的成活率已相当高，并已突破了传统的断指再植时限、部位、原因等因素的限制，许多学者报道断指再植成活率达到95%以上，但较严重创伤、挤轧离断的手指末节再植的成活率仍然不高，尤其是无静脉可供吻合的断指，成活率更低。

2011年9月-2014年12月，我科对31例34指无静脉断指患者随机分组研究，探讨近端单侧指动脉结扎治疗无可供吻合静脉断指再植的静脉回流新途径及可行性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组手指末节无静脉断指患者31例34指，男18例20指，女13例14指；年龄17～46岁，平均31岁。左侧14例15指，右侧17例19指。从暗箱中抽取封口的信封，根据信封里的单双号进入观察组与对照组，观察组16例18指，对照组15例16指。两组患者在性别、年龄、体质量、受伤至手术时间等方面差异无统计学意义。

1.2 病例条件

病例纳入标准：⑴年龄≤60岁；⑵原患肢无严重创伤史或其他功能性障碍疾病；⑶非轧砸伤，再植条件良好，且未能找到可吻合静脉；⑷患者同意并签署书面知情同意书加入本研究。排除标准：⑴严重轧砸伤；⑵患有血液系统疾病、凝血功能障碍、胃肠道出血性疾病、肝肾功能障碍者；⑶原患肢有严重创伤史或其他功能性障碍疾病；⑷由于各种原因不愿手术或不能耐受手术者。

1.3 研究方法

1.3.1手术方法

两组患者均在伤后4～6 h内行手术治疗，由同一组人员完成，均采用断端吻合两条指动脉，观察组行近断端结扎一侧指动脉，对照组未结扎一侧指动脉。

1.3.2术后干预及评价方法

术后常规给予红外线照射，罂粟碱针剂肌肉注射。如出现肿胀及血管危象等问题均采用放血疗法予以解决。术后一周内观察患者指端温度、颜色、饱满度、毛细血管反应、激光多普勒血流动力学监测、血管危象发生率及再植成活率等指标的异同。

1.3.3统计学方法

应用SAS 5.1统计学软件，由于本研究中有许多脱落及剔除病例，对数据进行统计时采用ITT分析人群集；为排除手术时间、术中出血等基线影响，采用多因素方差分析和协方差分析方法比较两组间主要和次要疗效评价指标，并分析基线对各指标的影响；用单因素方差分析比较组内不同时间点温度、颜色、饱满度、毛细血管反应、激光多普勒血流动力学监测、血管危象发生率及再植成活率；采用LSD-t法进行两两比较，同时采用秩相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组，男9例10指，女7例8指；平均年龄30岁（17～45岁），平均体重（55±7.0）kg（43～76 kg）。对照组，男9例10指，女6例6指；平均年龄32岁（18～46岁），平均体重（56±6）kg（41～75 kg）。左侧14例15指，右侧17例19指。两组患者性别、年龄和体重等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

观察组16例（18指）出现血管危象3例（4指）；对照组15例（16指）出现血管危象11例（14指），差异有统计学意义（P＜0.05）。

观察组16例（18指）最终成活15例（17指）；对照组15例（16指）最终成活8例（9指）；差异有统计学意义（P＜0.05）。

指端温度、颜色、饱满度及毛细血管反应，观察组明显优于对照组。

3 讨论

自1966年陈中伟和1968年Komatsu和Tamai等[1]相继报道断指再植成功的病例之后，人们开始认识到，人体的部分组织或器官离断后立即予以再植，可回归人体，并恢复一定功能。这一外科发展中的“里程碑”开创了再植外科历史，同时显微器械和显微外科技术的改进，推动了再植外科的迅猛发展。在我国，断指再植，尤其是特殊类型的指尖部离断再植，不论数量还是成功率方面，一直处于国际领先地位。但是，70年代初，对于手指指深屈肌腱止点以远的离断，Morrison[2]和Weiland等[3]多数西方学者认为再植难度大，残端缝合影响手指功能长度，又考虑到经济原因而不主张再植。但在国内，1983年孙雪良等[4]首先为5例末节断指进行再植获得成活。后来，程国良等对末节手指血管、神经进行显微解剖观察研究，认为离断于末节甲根部以近的血管可以缝合成功，并再植了25个末节断指，成活24指，成活率达96%，从而提出了末节断指适应再植的主张。与此同时，国外学者Yamano[5]和Urbaniak[6]相继报道了指尖再植成功的病例。随后Tark[7]，Boeckx[8]，Lebedev[9]和Waikakul[10]也证实了指端再植的可行性，均认为应将其作为常规手术实施。Tamai[11]，以及我国范启申[12]、田万成等[13]少数学者对缝合直径为0.3～0.5 mm小血管的远期通畅率达96%～100%，为末节及小儿断指再植提供了理论和实践依据。较多研究已经证明成功的指末节再植不论在外形和功能上，均优于任何指末节重建的技术[14,15]。

随着显微外科技术的提高，及手指相关解剖、基础研究的深入[16]，断指再植成活率不断提高。Sebastin等[17]总结2 273例手指远端离断再植病例的研究成果，其成活率为86%，在Ⅰ区和Ⅱ区的再植之间没有明显差异。田万成等[18]首创用逆行法断指再植并成功地进行了指尖再植，特别是对24例27指小儿手指指尖完全离断施行再植获得96.5%的成活率，使断指再植达到了高精尖的水平，从而使断指再植部位远达指端。

静脉吻合对断指再植的成活具有重要意义。已有较多研究显示，吻合静脉的断指再植可提高成活率[19,20]。但是常由于以下原因无法找到可供吻合的静脉：⑴手指末节血管解剖变异以及静脉管壁菲薄等原因，常无法找到可供吻合的静脉；⑵甲根部的离断，指背静脉无法吻合；⑶外伤性离断多有血管的损伤，因背侧静脉位置浅在、伤情相对动脉更严重。这类离断手指再植的成活率低，是临床上最为棘手的问题。目前已有多种方法解决手指末节无可供吻合静脉的问题，如：放血疗法、手工挤压、皮下放置引流、医用水蛭、局部皮下肝素注射和动静脉造瘘、静脉移植等，均取得了一定的临床效果。我们推断此类型断指再植成活的原因在于：⑴通过指尖放血的疗法，减轻回流障碍，直到建立自己的静脉循环；⑵通过指动脉末端毛细血管、动静脉间的交通吻合及指神经血管支、静脉与淋巴管间的交通吻合进行回流。但是由于上述疗法的疗效并不确切，尚缺乏相关的解剖学和组织学方面的支持，有待进一步研究。

国内黄东等[21]通过临床实践，发现离断手指一侧指动脉吻接通血后，另一侧动脉有返流现象。随后通过初步实验研究，观察到指动脉的指背分支与指静脉有直接交通，当静脉不存在时供应手指的血液无法通过静脉回流，而结扎一侧指动脉后，静脉回流的机制可能为：一方面减少再植指动脉血的灌注量，缓冲静脉回流的负荷；另一方面静脉血可通过动静脉间交通吻合，通过压力较小的动脉侧回流，并于近侧通过断端到结扎动脉伴行静脉及周围静脉网完成循环过程。但是，之后较少有相关的文献报道该手术方法，对其成活机制的相关研究鲜有报道，因此，如果对其进行深入的研究，则有可能发现该循环通路的关键环节，进而找到近端单侧指动脉结扎治疗无静脉再植的成活机理，给无可供吻合静脉的断指提供一种新的再植方法。

综上所述，近端单侧指动脉结扎治疗能为无可供吻合静脉断指再植的断指建立有效回流新途径，有效提高再植成活率。

[1]TAMAI S.Free muscle transplants in dogs,with microsurgical neurovascular anastomoses[J].Plastic and Reconstructive Surgery,1970,46(3)：219.

[2]Morrison WA,Brien,Macleod.Evaluation of digitalreplantaton--a review of 100 cases[J].Orthop Clin North Am,1977,8(2)：295-308.

[3]Weilannd AJ.Relantation of digits and hands：analysis of surgical techniques and functional results in 71 patients with 86 replantations[J].J Hand Surg Am,1997,2(1)：12.

[4]孙雪良，王惠美，金重山，等.吻合血管的手指末节离断再植[J].安徽医学，1983，4(2)：65-68.

[5]Yamano Y.Replantation of fhe amputated distal part of the fingers[J].J Hand Surg Am,1985,10(2)：211-218.

[6]Urbaniak JR.The results of replantation after amputation of a single finger[J].J Bone Joint Surg Am,1985,67(4)：611-619.

[7]Tank KC.Replantation and revascularization of hands：clinical analysis and functional results of 261 cases[J].J Hand Surg Am,1989,14(1)：17-27.

[8]Boeckx W.Late results in replanted digits.Is replantation of a single digit worthwhile[J].Acta Cir Belg,1992,92(4)：204-208.

[9]Lebedev LV.Long-term follow-up of hand function after digit replantation[J].Ann Plast Surg,1993,31(4)：322-326.

[10]Waikakul.Resultsof 1018 digital replantations in 552 patients[J].In jury,2000,31(1)：33-40.

[11]Tamai S.Twenty years’experience of limb replantation-review of 293upper extremity replants[J].J Hand Surg Am,1982,7(6)：549-556.

[12]范启申，王成琪，蒋纯志，等.吻合血管的指端断指再植82例报告[J].中华骨科杂志，1996，16（1）：27-29.

[13]田万成，潘希贵，卢全忠，等.指尖离断分型与再植[J].中国创伤骨科杂志，2000，3（1）：27-28.

[14]吴伟炽，黄东，黄国英，等.无静脉可供吻合断指再植的研究[J].实用手外科杂志，2015,29（2）：134-135.

[15]林浩，马春喜，贺韵芝，等.单侧指动脉结扎治疗无吻合静脉断指成活机理及临床研究[J].实用手外科杂志，2014,28（4）：369-370.

[16]Strauch B,Mours.Arterial system of the fingers[J].J Hand Surg Am,1990，15(1)：148-54.

[17]Sebastin SJ,Chng.A systematic review of the outcomes of replantation of distal digital amputation[J].Plast Reconstr Surg,2011,128(3)723-737.

[18]田万成，宋海涛，卢全忠，等.小儿指尖断指再植[J].中华显微外科杂志，1996，19(1)：18-19.

[19]Li J.Fingertip replantation：determinants of survival[J].Plast Reconstr Surg,2008,122(3)：833-839.

[20]Lee BI.The effects of the number and ratio of repaired arteries and veins on the survival rate in digital replantation[J].Ann Plast Surg,2000,44(3)：288-294.

[21]黄东，毛莉颖，张惠茹，等.指尖部断指再植的临床回顾性研究[J].中华显微外科杂志，2004，27（2）：67-68.