2型糖尿病胰岛素抵抗与脾的关系探析

刘望舒，陈筱云

（1.山西中医学院，山西太原030024； 2.山西中医学院附属医院，山西太原030024）

2型糖尿病胰岛素抵抗与脾的关系探析

刘望舒1，陈筱云2

（1.山西中医学院，山西太原030024； 2.山西中医学院附属医院，山西太原030024）

Analysis on pathogenesis between insulin resistant of type 2 diabetesmellitus and spleen

2型糖尿病；胰岛素抵抗；脾；病机探讨

胰岛素抵抗（IR）指靶组织或细胞对胰岛素的敏感性降低或丧失，是糖尿病要发病机制，也是其发生发展的主要驱动因素，其主要标志是高胰岛素血症。因此，改善IR是防治2型糖尿病的关键。

1 中医对脾脏的认识

1.1 脾主运化的生理功能

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾主运化是指脾气促进饮食水谷的消化和吸收，并经过脾气的激发将水谷精微由小肠吸收，再由脾气的输布作用输送到全身，化为精气血津液，内养五脏六腑，外濡形体官窍、四肢百骸。脾气健旺，则中土得运，纳运有常，清阳得升，浊阴得降，气血无所滞，痰湿无所聚，全身组织得以营养而发挥正常的生理功能。脾运化功能正常，则饮食物中淀粉、脂肪、蛋白质水解为葡萄糖、乳糜微粒、氨基酸等营养物质后被机体吸收，并进一步产生能量，或合成各种组织蛋白、酶类和激素等供机体需要［1］。

1.2 中医对脾脏解剖的认识

中医对于脾脏的解剖认识最早见于《素问·太阴阳明论篇第二十九》：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”而后，《难经·四十二难》云：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”由此可以看出，中医所说之脾，不但包括了西医学的脾脏，还有“散膏半斤”，即《内经》所说之“膜”。后代医家随着对脾的进一步研究和解剖学的不断发展，对脾脏的位置、形态、色泽等都有了更全面和准确的认识。如：王冰云“脾，形象马蹄”。张介宾《类经图翼·诸部经穴次序》认为脾“形如刀镰，与胃同膜而附其上之左”。张锡纯云：“胰，脾之副脏，在中医书中，名为散膏，即扁鹊《难经》所谓脾有散膏半斤也。脾尾衔接于脾门，其全体之动脉有自脾脉分支而来，故与脾有密切关系”。由此我们可以看出，中医历来强调的“脾”包括现代医学的“胰”和“脾”两大解剖结构。

2 脾与胰岛素抵抗的关系

现代医学认为，胰岛素是调节碳水化合物代谢的主要激素。胰岛素通过刺激特异性葡萄糖运载系统，在胰岛素敏感组织（主要有肝脏或外周肌肉、脂肪等）增加葡萄糖的摄取，从而分解糖类，释放能量，以供机体需要；并把多余的糖通过糖异生途径合成肝糖原、肌糖原等，或合成脂肪、蛋白质等储存起来以供机体需要。因此，胰岛素受体前抵抗、受体水平抵抗、受体后水平抵抗均可致靶器官和组织对胰岛素的生物学效应的反应性降低或丧失而产生胰岛素抵抗，进而导致血糖升高而发展成为2型糖尿病。研究表明，运动可以增加组织细胞胰岛素受体的数量，增强胰岛素的敏感性。可见，胰岛素的这些生理功能与脾主运化、脾气散精的功能极其相似。

2.1 脾虚失运是胰岛素抵抗的根本原因

研究表明，80%的2型糖尿病患者初期表现为肥胖，肥胖是2型糖尿病的突出表现，也是IR的主要临床特征。申涛等［2］对2型糖尿病患者与IR证型的相关性研究表明，肥胖和胰岛素抵抗关系密切，湿热困脾型患者的胰岛素抵抗最为明显。黄从强等［3］通过理论探讨和临床实践阐明了脾虚在IR中的作用及特点，并进一步论述了“健脾致消”的作用机制。中医认为肥胖责之于脾虚，先天禀赋不足、脾气虚弱、嗜卧懒动，后天饮食不节、嗜食肥甘厚味等均可导致脾胃虚弱，运化失司。脾气虚弱，运化功能减退，一方面影响饮食物的消化、吸收，气血津液化生不足，不能濡养机体，肺生燥热则口渴欲饮，胃火内盛则消食易饥，从而导致消渴的发生。另一方面，脾气虚弱，致水精输布失常，中焦脾胃枢机不利，清阳不升，浊阴不降，机体内糖、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢失常，从而导致血糖、血脂、血液流变学的异常。脾虚则不能为胃行其津液，调节水液代谢功能减退，导致水液在体内停聚，而出现脘腹胀满、肢体困重、倦怠乏力等表现。胰岛素抵抗患者胰岛β细胞功能低下，胰岛素绝对或相对不足，与脾运化水谷精微功能不足、脾为胃行其津液的物质基础匮乏之病机基本一致。因此，脾虚失运是IR发生的根本原因［4］。

2.2 痰瘀既是胰岛素抵抗的致病因素，也是胰岛素抵抗的病理产物

第五永长等［5］认为痰浊、瘀血、痰瘀毒交结是IR发生的基本因素。导师陈筱云在多年的临床工作中发现，大多数糖尿病前期和早期患者属于形盛气衰、脾气不足、痰瘀内阻的体质类型，存在着高IR的特点。2型糖尿病胰岛素抵抗患者多形体肥胖，且伴有明显的高脂血症、血液黏稠度高、微循环障碍等痰瘀阻滞之证，是发生高血压、高血脂、心脑血管疾病的重要危险因素。脾气虚弱，运化失司，水精输布失常，津液停滞，化为痰浊、瘀血。脾虚与痰瘀互为因果，痰瘀既是病理产物，又是致病因素。因此，痰瘀内阻贯穿糖尿病的始终。痰瘀为阴邪，易伤阳气，痰瘀日久，困遏脾土，进一步导致脾气亏虚，健运失职，敷布无力，阻滞气血运行，进而引起心悸、胸痹、中风等变证。

3 胰岛素抵抗从脾论治

综上所述，2型糖尿病胰岛素抵抗从脾论治是非常重要的治疗方法。导师陈筱云根据多年临床实践，总结出胰岛素抵抗应以健脾摄精、除湿化浊、通络活血为治疗大法，贯穿治疗的始终；在辨证论治过程中，应辨病与辨证相结合、治标与治本相结合［6］。

临床中，导师常以党参、茯苓、陈皮、姜半夏、山药、黄芪、白术、葛根、佩兰、荔枝核、丹参、焦山楂等为基础方进行加减治疗。方中用党参补中益气，和脾胃，除烦渴；白术作为健脾益气的第一要药，长于补益脾气，脾气健旺，则脾之运化正常，进而调节全身水谷精微的正常代谢；黄芪，善入脾胃，与党参、白术配伍，共奏健脾益气之功；葛根可助脾胃清阳之气上升，且有生津止渴的功效；《本草纲目》记载，山药具有“补中益气，强筋健脾”之功。上述药物配伍，以健脾摄精。《内经》云：“治之以兰，除陈气也”。方中佩兰芳香化湿醒脾；茯苓健脾和胃，淡渗利湿；陈皮理气健脾，燥湿化痰；姜半夏为燥湿化痰之要药。上几味药配伍以除湿化浊，排出体内的痰浊脂毒，进而减轻体重，从而减轻胰岛素抵抗。丹参活血祛瘀，通经止痛；现代药理研究表明，焦山楂能显著降低血清胆固醇及甘油三酯，有效防治动脉粥样硬化，具有明显的降压、降脂功效；荔枝核能够通过减少胰腺β细胞的继续损伤或促进其再生，或促进组织对胰岛素受体的表达或对胰岛素敏感性增加等机制参与血糖、血脂的调节。诸药配伍化瘀通络，进而改善血液高糖、高脂、高黏状态，增强胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗。

导师认为，很多疾病都是因虚而发生，因实而发展，虚实夹杂，恶性循环所致。2型糖尿病胰岛素抵抗同样也是一种因虚致实、本虚标实的疾病，且以脾虚失运为本，痰瘀内阻为标。因此，在治疗中一定要标本兼治，根据患者的具体情况而有不同侧重，或标本并重，或标本分治，分清主次，灵活把握。

4 结语

2型糖尿病胰岛素抵抗作为一种综合征，不仅会影响糖尿病的发展趋势，同时也是高血压、冠心病等心脑血管疾病的危险因素。因此。在临床治疗中，对2型糖尿病胰岛素抵抗患者应始终贯穿以脾为要的思想，本着健脾摄精、除湿化浊、通络活血的治疗原则，使脾运正常，痰瘀得化，进而调达气机，畅通气血，使机体的精微物质得到正常输布。

［1］刘毅，姚晓桃.“脾主运化”理论再认识［J］.中医杂志，2011，52（15）：1 264-1 266.

［2］申涛，黄晓华，欧亚龙，等.2型糖尿病患者中医辨证分型与胰岛素抵抗的关系［J］.中国中医药科技，2011，18（3）：235.

［3］黄从强，朱章志.“脾虚致消”学说对糖尿病治疗的意义及思考［J］.广州中医药大学学报，2001，18（4）：324.

［4］刘承琴.2型糖尿病胰岛素抵抗重视从脾论治的思路［J］.新中医，2003，35（9）：28-29.

［5］第五永长，徐建泰.胰岛素抵抗中医病机探讨［J］.四川中医，2008，26（1）：8-11.

［6］陈筱云，段正胜.2型糖尿病前期中医病机探讨［J］.世界中西医结合杂志，2013，8（1）：4-5.

（编辑：梁葆朱）

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1671-0258（2016）01-0075-02

刘望舒，在读硕士，E-mail：812300277@qq.com

陈筱云，主任医师，硕士研究生导师