慢性肾病患者继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗现状

李　敏，李　峰，高　鑫



慢性肾病患者继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗现状

李敏，李峰，高鑫*

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾病（CKD）最常见、最严重的并发症之一，可引起肾性骨营养不良，血管和心脏瓣膜钙化和免疫紊乱，增加心血管疾病的发病率和病死率，严重影响患者的生活质量，是导致慢性肾病患者死亡的独立因素。在甲状旁腺功能亢进的早期，药物治疗能有效地降低血钙、血磷、甲状旁腺激素（iPTH）水平。对于药物难治性肾性SHPT患者须手术治疗。手术方式包括甲状旁腺次全切除术（sPTX）、甲状旁腺全切除术+自体移植术（tPTX+AT）、甲状旁腺全切除术（tPTX）。该文对治疗外科的现状做一简要综述。

慢性肾病；外科治疗；继发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺次全切除术；甲状旁腺全切除术+自体移植术；甲状旁腺全切除术

［Abstract］Secondary hyperthyroidism（SHPT）is one of the most common and serious complications of chronic kidney disease（CKD），can cause renal bone malnutrition，vascular and cardiac valve calcification and immune disorders，so that increase the incidence of cardiovascular disease and mortality，it is an independent factor that causes the death of patients.In early stage of hyperparathyroidism，drug treatment has achieved good results，which can effectively decrease the level of serum calcium，serum phosphorus，parathyroid hormone（iPTH）level.For the treatment of the patients with refractory renal SHPT，surgical treatment is necessary.The operation includes subtotal thyroidectomy（sPTX），total thyroidectomy with autologous transplantation（tPTX+AT），and total thyroidectomy（tPTX）.This paper reviews their current status.

［Keywords］Chronickidneydisease；Secondaryhyperthyroidism；Subtotalthyroidectomy（SPTX）；Total thyroidectomy（tPTX+AT）；Total thyroidectomy（tPTX）；Surgical treatment

近年来慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）患病率有明显的上升趋势，流行病学的调查数据显示，2011年美国成人CKD的患病率已达15.1%，目前我国CKD的患病率为10.8%［1］。由于我国血液净化技术的不断完善，医疗保障体系的持续改进，维持性血液透析患者的生活逐渐延长，生活质量显著改善，它也显示了血液透析患者长期并发症的预防和治疗的重要性，而继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparath yraidism，SHPT）是CKD患者最常见、最严重的并发症之一。

1　继发性甲状旁腺功能亢进概述

SHPT［2］是指CKD出现肾功能下降，由于1，25（OH）2D3减少、高磷、低钙血症等因素刺激甲状旁腺增生和肥大，并产生过多的PTH，引起的钙、磷、骨代谢紊乱及心血管、神经肌肉、皮肤损伤等临床综合征。目前认为，SHPT的发生是多种机制共同作用的结果。CKD患者肾功能不全而发生磷滞留，磷潴留是慢性肾功能衰竭SHPT的重要因素，其机制概括如下：（1）磷潴留抑制1α羟化酶的活性，肾1，25（OH）2D3合成下降，刺激甲状旁腺激素（hyperpona-thyroidism，PTH）分泌增加；（2）降低血钙，低钙刺激PTH分泌增加；（3）直接刺激甲状旁腺细胞增生及分泌PTH［3］。

SHPT的危害［2］：（1）肾性骨病：表现为骨痛，自发性骨折，肌腱断裂，急性外周关节炎，肌肉无力、肌病。（2）SHPT骨外脏器损害：①皮肤损害：主要表现为皮肤瘙痒；②心血管系统：主要表现为血管钙化、心源性猝死；③钙化性尿毒症动脉病变：主要表现为系统性硬化、组织缺血；④神经系统：中枢和周围神经受损，可表现为周围神经炎，脑电图异常，辨识力差等；⑤免疫系统：SHPT患者感染发生率明显升高［4］；⑥血液系统：肾性骨病骨髓被纤维组织填充，原来的贫血加重，甚至导致全血细胞减少，重组人促红细胞生成素（EPO）的反应性下降，加重贫血程度。

2　继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗指征和术式比较

SHPT的手术指征目前尚无统一标准，但总体原则为［5］：内科无法治疗的难治性SHPT，并且有影像学证据证明甲状旁腺明显增大。2003年美国肾病基金会（K/DOQI）肾病预后质量指南建议：当血清全段iPTH＞800 pg/ml，同时伴有高磷血症和/或高钙血症，药物治疗无效时，即可手术治疗；若出现钙化防御，iPTH＞500 pg/ml时，也为手术的适应证［6］。日本透析学会2007年指南主张应在早期采取手术治疗，建议当血iPTH＞500 pg/ml，伴有高磷血症（血磷＞1.86 mmol/L），伴或不伴高钙血症（血清钙＞2.5 mmol/ L），药物治疗无效时，即可手术治疗。此外，患者具有以下症状：骨关节痛、肌无力、骨质疏松、易怒、瘙痒、贫血、扩张性心肌病及钙化防御等，也应采取外科治疗［7］。2009年美国改善全球肾病预后组织（KDIGO）发布的关于慢性肾病矿物质及骨代谢紊乱的临床指南也建议：内科药物治疗无效的重度SHPT患者，应行手术治疗［8］。

甲状旁腺切除术主要有三种方式［9］：（1）甲状旁腺次全切除术，即原位保留少许腺体，切除增大的甲状旁腺腺体和其他正常腺体；（2）甲状旁腺全切除+自体移植，即切除全部腺体加前臂或胸锁乳突肌自体移植；（3）甲状旁腺全切除术，即腺体全部切除，不做自体移植。三种手术方法对改善患者的症状、生化参数具有确切的效果［10，11］，除血清iPTH、钙、磷快速降低外，血清碱性磷酸酶、三酰甘油水平也逐步下降，清蛋白等营养指标也明显上升。血清碱性磷酸酶通常在术后1个月降至术前的50%，3个月达35%。临床症状显著改善［12，13］：严重SHPT往往有戏剧化的疗效，手术当时骨痛即可缓解，肌无力、不安腿、关节痛、瘙痒、烦躁、失眠、抑郁、贫血、营养不良等均可明显改善，患者体重增加，生活自理能力加强。骨矿含量逐渐增加，从骨小梁到骨皮质，但很难完全恢复。骨骼畸形停止发展并稳定。术后心血管钙化可恢复或稳定。SHPT导致的贫血可得到改善。

3　继发性甲状旁腺功能亢进术后并发症及处理

SHPT的术后并发症主要为低血钙，由于体内甲状旁腺激素和肠钙吸收减少快速下降。然而，骨头仍然是在高转运状态，吸收大量的钙和磷，增加矿物质成分，也被称为“骨饥饿”［14］。一般在术后1周内血钙水平最低，经过补充钙、甲状旁腺移植物或残留组织功能的建立，1周后，血中钙的水平可以恢复正常，当钙剂不能纠正低钙血症时，需要应用骨化三醇，且术后持续应用。严重或持续性低血钙往往使住院时间超过1周，或由于低钙血症再次入院治疗。静脉补充钙或长期补充钙剂和活性维生素的患者也有，但不常见［3］。

4　继发性甲状旁腺功能亢进三种术式复发率比较

由于甲状旁腺切除范围目前还没有确切的标准，仅要求使残存的甲状旁腺既能有效缓解SHPT，又不产生低钙血症为宜，但它是很难掌握的操作，因此复发已成为治疗SHPT外科领域的一大难题［5］。随着时间的延长，甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除+自体移植手术中残留的甲状旁腺可能会增生，从而增加SHPT的复发率［15，24］。有学者指出［13，25］，甲状旁腺全切除术治疗SHPT也许更安全、有效。与甲状旁腺次全切除术相比较，采取甲状旁腺全切除+自体移植治疗SHPT患者长期随访的复发率更低，但其确切疗效有待于进一步探索、研究。有报道甲状旁腺次全切除术的复发率最高，其术后6个月复发率为30.8%［13，16］。Dotzenrath等［17］认为，甲状旁腺全切除+自体移植亦有较高的复发率，既能减轻SHPT的症状，并可避免术后顽固性低钙血症，且复发的移植物可在局部麻醉下切取，手术创伤小、操作简单，患者及家属易于接受。1项包括40例患者的随机对照研究显示甲状旁腺全切除+自体移植的治愈率高于甲状旁腺次全切除术（100%vs 90%），且复发率较低［18］，同时这些患者术后的改善方面较sPTX有明显的优势［19］。甲状旁腺全切除+自体移植在日本多见，有日本学者［20］对1000余例行甲状旁腺全切除+自体移植的尿毒症SHPT患者的临床资料进行了分析，其结果显示此手术方式10年复发率为21.4%。国外学者的一项前瞻性研究显示，甲状旁腺全切除术有较低的复发率，且手术时间短、损伤小，术后并发症少，住院时间短，临床症状的改善和生化指标的变化都要优于前2种手术方式［21］，即认为甲状旁腺全切除术是SHPT患者最合适的手术方式［22，25，26］。

5　结语

虽然甲状旁腺是人体的一个小器官，但在钙、磷、骨代谢中起重要作用，所以在甲状旁腺亢进时会对机体产生多系统、多脏器的损伤。虽然对SHPT的临床研究近年来取得了长足的进步，然而，治疗效果远未理想。因此，在医师面前SHPT的治疗仍然是一个有待进一步研究和解决的问题。相信随着对疾病认识的深化，同时医学诊疗技术、新型药物和外科手术的不断进步，能够尽快战胜这一疾病。

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［本文编辑：董冰媛］［本文编辑：韩仲琪］

Current surgical treatment of secondary hyperthyroidism of chronic kidney disease patients

LI Min，LI Feng，GAO Xin.Dept.of Nephropathy，No.88 Hospital of Chinese PLA，Tai'an，Shandong 271000，China

R582+.1：R692

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.032

271000山东泰安，解放军88医院肾内科（李敏，李峰，高鑫）

高鑫，Email：gaoxin@medmail.com.cn