APGR型假体在全膝关节置换术后的早期疗效观察

蒋恺，秦涛，麻文谦

(上海交通大学附属第一人民医院松江分院骨科，上海 松江　201600)



APGR型假体在全膝关节置换术后的早期疗效观察

蒋恺，秦涛，麻文谦

(上海交通大学附属第一人民医院松江分院骨科，上海 松江201600)

目的评价前后滑动旋转平台(anterior-posterior glide and internal-external rotation，APGR)型假体行全膝置换术(total knee arthroplasty，TKA)的早期临床疗效。方法回顾2009年2月至2012年7月35 例(47 膝)初次行TKA术的患者临床资料，男11 例，女24 例；年龄52～78 岁，平均63.4 岁。术前、术后常规膝关节摄片比较该组病例术前及术后屈膝角度及膝关节功能评分。结果本组均获随访，随访时间6～36个月，平均15个月。按美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)膝关节评分，术前HSS评分为(48.3±14.6)分，最大屈膝角度(77.2±12.8)°，术后末次随访HSS评分(85.1±10.7)分，最大屈膝角度(107±13.3)°。与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论APGR设计合理，理论上能减少磨损，早期随访疗效满意，术中对后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)状态的判断及软组织平衡的处理要求较高。

关节成形术；膝；假体

随着人工膝关节假体设计的日趋合理和手术技术的不断进步，人工全膝置换术已经取得了很好的临床疗效。上海交通大学附属第一人民医院松江分院自2009年2月至2012年7月，使用前后滑动旋转平台(anterior-posterior glide and internal-external rotation，APGR)型活动衬垫膝关节假体治疗35 例(47 膝)，术后疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2009年2月至2012年7月，采用APGR型活动衬垫膝关节假体治疗膝关节骨关节炎35 例(47 膝)，男11 例，女24 例；平均年龄63.4 岁(52～78 岁)。术前、术后常规膝关节摄片，测量下肢力线及屈膝角度并对其行美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)膝关节评分。

1.2手术方法手术由同一组医师完成。切口采用常规内侧髌旁支持带入路，依次切除滑膜组织、髌上囊、前交叉韧带、半月板及前方骨赘，初步软组织平衡后，按要求依次进行胫骨截骨、股骨远端截骨，彻底清除膝关节后方及髁间窝的骨赘。再次松解关节囊、肌腱、侧副韧带等软组织结构，如果伸膝间隙仍然过紧，可切除后交叉韧带，使用后稳定型假体。最后确认软组织平衡、间隙平衡、下肢力线等符合要求，安装假体组件，本组均置换髌骨。

1.3术后处理常规应用抗生素3 d，低分子肝素2周，术后第2天使用CPM机进行被动功能锻炼，2周后在Biodex系统辅助下进行主动功能锻炼。

2　结　　果

本组均获随访6～36个月，平均15个月，患者疼痛及外观畸形均明显改善。1 例出现浅表感染，经换药后痊愈，未出现关节脱位、深静脉血栓、假体松动、假体周围骨吸收等并发症。术前HSS评分为(48.3±14.6)分，屈膝角度(77.2±12.8)°，术后末次随访HSS评分(85.1±10.7)分，屈膝角度(107±13.3)°。与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3　讨　　论

尽管不同类型全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)假体设计及手术操作不尽相同，但目的都是尽可能恢复膝关节正常解剖结构和活动。本文从结构设计、假体磨损、手术注意事项等几方面加以讨论。

在膝关节屈曲过程中，由于股骨外髁比内髁半径大，外侧髁比内侧髁位移多，因而呈现股骨髁向胫骨后方滚动，同时，胫骨相对股骨内旋，特别是深度屈曲，至少需要20°的旋转。而股骨假体相对胫骨假体前后移动对TKA术后膝关节屈曲有明显影响，如何在设计上同时满足膝关节前后滚动和旋转的特点呢？临床使用多年的旋转平台(rotating platform，RP)型假体虽然已取得令人满意的疗效，但只是模拟了膝关节纵轴上的旋转运动，属单向运动假体。APGR衬垫可在胫骨托上自由转动，同时，可沿矢状轴前后滑动，结构上更贴近生理状态，功能上更好地模拟膝关节活动。同时，APGR属后交叉韧带保留型(cruciate retaining，CR)假体，屈曲过程中，由于后交叉韧带的牵拉及衬垫的后移，可提供正常的股骨后滚，有效防止股骨的反常前移，降低伸膝装置承受的张力，同时也降低了髌股关节的压力。

衬垫磨损是TKA术后翻修的重要原因之一，Komistek等[1]发现，活动衬垫上表面(股骨组件-聚乙烯衬垫界面)活动度小于下表面(胫骨组件-聚乙烯衬垫界面)。APGR在活动中能自行确定最佳中立位置，同时兼顾较好的关节形合度与活动度，使膝关节在运动中始终保持衬垫与股骨髁最大接触面积，分散了作用在股骨髁和胫骨关节面间的负荷，使假体受力更均匀，局部承受压力峰值减小，理论上线性磨损较小。对此也有不同观点，Kop等[2]对10 例回收的APGR及7 例RP的聚乙烯衬垫进行分析，平均植入时间33(9～70)个月，APGR与RP磨损速率分别为85 mm3/年及77 mm3/年，形态学显示磨损分别为多方向磨损及周围型磨损，且认为APGR的多向移动增加了APGR型假体的后缘磨损。

由于APGR属CR假体，PCL是膝关节屈曲变紧结构之一，后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)过紧使屈曲间隙变窄，减小术后屈曲度，PCL过松导致股骨反常前移，也会引起术后屈曲度变小。所以术前对膝关节韧带状况的预估和术中对PCL的状态要有准确的判断。Kim等[3]行130 例前后前后滑动旋转平台假体手术并随访5年后发现，6 例由于PCL的原因而出现膝关节后方的不稳定。我们更倾向于选择较年轻、体能相对较活跃的患者，不仅由于此类患者活动量较大，而且其PCL及膝关节韧带较趋近正常，多数允许保留。衬垫脱位是移动平台较常见的并发症，原因在于软组织平衡不良。Cho等[4]在活动衬垫TKA翻修中发现软组织较正常宽松，屈膝状态下更是特别明显。这要求垫片不能轻松滑入假体间隙，而是需要在较大外力作用下，嵌入假体间隙，然后仔细检查关节在深度屈曲位及外旋位关节的稳定性。我们认为，鉴于APGR型假体的多向活动性，其对软组织平衡的要求更高。

综上所述，APGR更贴近生理状态，可减少假体磨损，具有理论上的优势，但学习曲线较长。在本组病例中，中短期临床效果良好，而长期疗效仍有待进一步观察。

[1]Komistek RD，Dennis DA，Mahfouz MR，etal.In vivo polyethylene bearing mobility is maintained in posterior stabilized total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2004(428)：207-213.

[2]Kop AM，Swarts E.Quantification of polyethylene degradation in mobile bearing knees：a retrieval analysis of the Anterior-Posterior-Glide (APG) and Rotating Platform (RP) Low Contact Stress (LCS) knee[J].Acta Orthop，2007，78(3)：364-370.

[3]Kim KT，Kang MS，Lim YH，etal.Short-Term Results of Total Knee Arthroplasty with Anterior-Posterior Glide LCS Mobile-Bearing System[J].Knee Surg Relat Res，2014，26 (3)：162-167.

[4]Cho WS，Youm YS，Ahn SC，etal.What have we learned from LCS mobile-bearing knee system?[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18(10)：1345-1351.

1008-5572(2016)05-0456-02

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2015-08-26

蒋恺(1975- )，男，主治医师，上海交通大学附属第一人民医院松江分院骨科，201600。