跟骨外侧小切口联合跗骨窦间隙切口微创治疗跟骨骨折

王文强，白梅

(河北秦皇岛市第二医院，河北 秦皇岛　066600)



跟骨外侧小切口联合跗骨窦间隙切口微创治疗跟骨骨折

王文强，白梅

(河北秦皇岛市第二医院，河北 秦皇岛066600)

目的探讨经跟骨外侧小切口联合跗骨窦间隙切口内固定治疗跟骨粉碎移位骨折的疗效。方法2006年8月至2010年8月采用跟骨外侧小切口与跗骨窦间隙切口对24 例(26 侧)跟骨粉碎移位骨折行解剖钛钢板内固定，男20 例，女4 例；年龄24～55 岁，平均(33.9±2.5) 岁。按Sanders分型，Ⅱ型10 足，Ⅲ型9 足，Ⅳ型7 足。恢复跟骨的长度、宽度、高度，恢复Böhler角、Gissane角。结果经6～48个月的随访，术后6周患者可逐渐负重行走，直至完全负重，术后功能恢复按Maryland足部评分系统评价，优16 足，良9 足，可1 足。可1足患者因术后足底部疼痛，经理疗3周后疼痛消失。24 例患者足弓恢复正常，均能正常行走。结论联合小切口入路软组织损伤小，术中便于操作，临床疗效满意；患者可早期功能锻炼，愈后好，是跟骨粉碎移位骨折有效微创治疗方法。

跟骨骨折；联合小切口；骨折固定术；微创手术

跟骨骨折是临床常见病，因其形态不规则，具有多个关节面，复位固定难度大，愈合后较差，致残率高。若治疗不当常遗留足的畸形和距下关节炎等严重后遗症，影响正常行走。笔者对本院2006年8月至2010年8月跟骨粉碎移位骨折24 例(26 侧)患者采用微创联合小切口切开复位，跟骨解剖钛板内固定治疗，取得满意效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者24 例(26 侧)，男20 例，女4 例；年龄24～55 岁，平均(33.9±2.5) 岁。双侧跟骨骨折2 例，单侧跟骨骨折22 例；右侧19 例，左侧7 例；均为闭合性骨折。其中合并脑外伤1 例，肱骨干骨折3 例，腰椎压缩骨折1 例。受伤原因：高处坠落伤16 足，车祸伤5 足，其他原因致伤5 足。所有患者术前均摄双侧跟骨侧位及轴位X线片，患侧跟骨做冠状面和轴向位CT扫描，少数患者行跟骨三维CT重建，骨折均累及距下关节。按Sanders分型[1]，Ⅱ型10 足，Ⅲ型9 足，Ⅳ型7 足。手术一般在伤后7 d内进行，重度肿胀及张力性水疱形成患者，手术推迟到伤后10～14 d，所有患者均采用小切口微创切开复位跟骨解剖钛板内固定。本组伤后至手术时间为3～7 d，平均(4.5±0.7) d。

1.2手术方法患者硬膜外麻醉或腰麻，取健侧卧位(单侧)或俯卧位(双侧)，碘酒酒精消毒手术区皮肤，铺无菌巾，应用气囊止血带，取跟骨外侧足背皮肤及足底皮肤交界处切口，长约3～4 cm，切开皮肤与皮下组织直达跟骨，把腓肠神经与腓骨长短肌腱保留在皮瓣内，不需游离，锐性分离至跟骨体部，再做跗骨窦间入路。在跟骨外侧腓骨长短肌腱前缘，跗骨窦部位做横行切口长约3.5～4.5 cm，锐性分离软组织，辨认腓骨肌腱并将其向下牵开，直视下撬拨复位塌陷的距下关节面，并根据跟骨与骰骨相应关节面的形态和方向对合，用克氏针临时固定，进一步矫正内、外翻畸形及短缩畸形，再从远端切口进入辅助整复跟骨体部骨折，用C型臂X线机透视观察跟骨形状的恢复程度，使之复位满意后将跟骨解剖钛板自小切口插入，紧贴跟骨外侧壁固定，逐个钻入螺钉，钛钢板要紧贴复位后的跟骨上。术后切口严密缝合，适当在切口放置1～2条橡皮引流条，弹力绷带包扎，应用抗生素预防感染。术后24 h开始足趾被动活动；48 h开始踝关节主动活动；术后2周拆线并逐渐加强被动及主动功能锻炼。术后6周逐渐负重行走，直至完全负重。

1.3疗效评分标准根据Maryland足部评分系统评价术后功能，优：90～100分，无疼痛、正常行走；良：75～89分，行走基本正常，可有轻微行走痛；可：50～74分，跟骨畸形，足底有明显行走痛，不能参加体力劳动。

2　结　　果

本组患者均获随访，随访时间为6～48个月，术后6周可逐渐负重行走，直至完全负重，术后功能恢复按Maryland足部评分系统评价，优16 足，良9 足，可1 足。可1足因术后足底部疼痛，经理疗3周后疼痛消失。24 例患者足弓恢复正常，均恢复正常行走。典型病例影像学资料见图1～5。

图1　Sanders Ⅳ型跟骨骨折术前侧位X线片示关节面塌陷移位、Böhler角消失

图2　术前轴位X线片示跟骨宽度明显增宽

3　讨　　论

3.1联合小切口优点笔者采用跟骨外侧小切口对皮瓣血供影响较小，有利于跟骨周围组织和骨膜血供循环的重新建立。联合跗骨窦间隙横行缺口，长约3～4 cm，不但避开了皮神经区域，而且在不损伤跟腓韧带和腓骨肌下支持带的情况下，能直视下恢复距下、跟骰关节的解剖关系，适度内翻以增加关节间隙，可较好暴露内侧的载距突基底部，利用跟骨两侧加压闭合整复，在C型臂X线机透视下，恢复跟骨的外形，解剖钛钢板自小切口插入，固定可靠，利于早期功能锻炼[2]。

图3　术后轴位X线片示跟骨宽度恢复正常

图4　术后侧位X线片示关节面高度、长度恢复，Böhler角恢复正常

图5　术后伤口大体照

3.2手术适应证与技术要点a)手术适应证：患者有明显移位的关节内骨折或有严重跟骨压缩、变短和增宽骨折，特别是涉及到后关节面的骨折。b)技术要点：跟骨外侧小切口联合跗骨窦间隙切口，微创手术适用于Sanders Ⅱ～Ⅳ型的跟骨关节内骨折，尤其是局部肿胀严重，软组织条件差的患者，可以较大限度降低术后皮肤坏死风险。笔者经过分析24 例患者的诊治资料认为手术成功的关键在于：a)术前仔细分析影像资料，了解骨折的性质及骨折移位的程度制定切实可行手术方案；b)切口选择应正确，严格按照钝性分离技术，避免损伤腓骨肌健及神经，保留腓肠神经；c)直视下尽可能恢复距下、跟骰关节的解剖关系；d)注重在C型臂X线机配合下小切口加闭合整复跟骨外形；e)手术时遵循无创技术，争取良好的关节面复位；f)适应跟骨生物学和生物力学的特点[3，4]。

3.3联合小切口微创的解剖学基础及意义跟骨外侧主要血管有跟外侧动脉、外踝前动脉、跗外侧动脉和腓动脉终末穿支将支，其不同来源的血管的分支和分支之间互相吻合沟通。解剖观测发现，该区血管密集，如切口大易损伤血管，导致该区域皮瓣术后缺血坏死。因此笔者认为采用跟外侧小切口对皮瓣血供影响较小，有利于跟骨周围组织和骨膜血供循环的重新建立。联合跗骨窦间隙横行缺口，长约3～4 cm，不但避开了皮神经区域，而且在不损伤跟腓韧带和腓骨肌下支持带的情况下，能直视下恢复距下、跟骰关节的解剖关系，适度内翻以增加关节间隙，可较好的暴露内侧的载距突基底部，利用根骨两侧加压闭合整复，在C型臂X线机透视下，恢复跟骨的外形，解剖钛钢板自小切口插入，固定可靠，利于早期功能锻炼。

因此跟骨外侧小切口联合跗骨窦间隙切口微创治疗跟骨粉碎移位骨折，损伤小、恢复快，值得临床广泛应用。微创小切口复位跟骨塌陷的关节面，并给予内固定成为避免手术切口并发症的有效手段[5]。

[1]胥少汀.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2005：806.

[2]孔建中，郑立程.经跗骨窦间隙入路微创内固定治疗跟骨关节内骨折的解剖研究与临床应用[J].中华创伤杂志，2009，25(9)：822-825.

[3]祝海炳，武理国，肖曦，等.小切口复位植骨内固定治疗跟骨关节内骨折[J].浙江医学，2008，31(5)：28-32.

[4]王正义，张建中，俞定荣，等.足踝外[M].北京：人民卫生出版社，2006：179-180.

[5]高迪，贾斌.微创小切口治疗跟骨关节内骨折的前瞻性对照研究[J].中国微创外科杂志，2011，8(12)：1099-1102.

1008-5572(2016)05-0454-03

R683.42

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2015-10-10

王文强(1963- )，男，副主任医师，河北秦皇岛市第二医院，066600。