脾脏原发性恶性淋巴瘤2例分析并文献复习

脾脏原发性恶性淋巴瘤2例分析并文献复习

王海艳霍介格王小宁

作者单位：210046 南京中医药大学(王海艳);210028 江苏省中医药研究院(霍介格，王小宁)

关键词：脾破裂；恶性淋巴瘤；急腹症

脾脏原发性恶性淋巴瘤(primary splenic lymphoma，PSL)是指首发于或主要局限于脾脏及其局部淋巴结的非霍奇金淋巴瘤，一般无脾外脏器及淋巴组织受累。PSL的发生率很低，仅占恶性淋巴瘤的1%左右[1]。我院近期收治2例以脾破裂为首发症状的脾脏B细胞淋巴瘤患者，通过手术治疗，预后较好。现总结如下。

1　病例资料

病例1：患者，男性，76岁。2012年7月17日无明显诱因下出现发热，自行服药治疗(具体不详)，症状未缓解。7月24日中午突发头昏，伴左上腹胀痛，无发热，无腹泻。至我院急诊，查体：全身浅表淋巴结未触及明显肿大，两肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，左上腹部有明显压痛，腹肌紧张，麦氏点压痛阴性，murphy's征阴性，双下肢不肿，神经系统无异常。理化检查：查血常规，白细胞计数：4.10×109/L，红细胞计数：2.40×1012/L，血红蛋白：79.0 g/L，红细胞压积：23.100 L/L，血小板计数：59.0×109/L。胸腹部CT示：两肺下叶胸膜下见弧形稍高密度影；脾脏大且密度不均，考虑脾破裂；腹腔积液。肝胆胰脾彩超示：①肝脏下级回声紊乱区，范围约3.8 cm×4.8 cm。不排除脾破裂；②肝胰脾未见明显异常回声。腹腔彩超示：腹腔积液。2012年7月24日急诊全麻下行“剖腹探查术”，探查见腹腔内积血及血凝块约2 000 ml，脾上级处有一裂口长约5 cm，深约4 cm，内有血凝块，伴活动性出血，肝脏、胰腺及胃肠未见异常，行“脾脏切除术”，术程顺利。术后病理回示：脾脏弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化标记：CD20(+)，CD79a(+)，Pax5(+)，CD10(-)，Bc1-6(-)，Mum-1(散在+)，CD3(反应细胞+)，CD43(反应细胞+)，CD34(-)，CD31(-)，CD30(-)，CK(-)。术后恢复可。术后3周行CHOP方案化疗6周期，化疗过程顺利，后定期随访复查未见异常。

病例2：患者，男性，64岁。2013年12月9日无明显诱因下左上腹痛，为持续性胀痛，程度不剧，尚能忍受，无恶寒发热，无恶心呕吐，后患者感左上腹痛进行性加重，不能忍受，遂至我院急诊就诊。腹部CT平扫示：脾脏体积增大，内部密度不均，脾挫伤伴出血？门诊拟议“腹痛待查”收住入院。查体：全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。左上腹部及剑突下有压痛，伴局部肌紧张，麦氏点压痛阴性，murphy's征阴性，肠鸣音约2次/分。血常规示：白细胞计数：9.84×109/L，血红蛋白：123 g/L；血淀粉酶56 U/L。急诊纤溶功能示：D-二聚体3 417 μg/L，Tnl<0.01 ng/ml。腹部平片未见明显异常。腹部CT平扫示：①胃底及体部壁可疑不均匀增厚并局部外隆，建议胃镜等进一步检查助诊；②脾脏体积增大，内密度高低不均，脾挫伤伴出血?③肝周少量积液；④腹腔及腹膜后多发淋巴结可见；⑤左肺下叶小结节。患者手术指征明确，完善术前相关检查，急诊行腹腔镜下腹腔探查术+中转开腹脾切除术，术后予以吸氧、抗感染、制酸、补液、止痛、止吐等治疗。手术病理示：脾脏B细胞淋巴瘤伴坏死。免疫组化标记：CD20(3+)，CD3(散在+)，CD43(弱+)，CD23(-)，CD5(弱+)，CyclinD1(2+)，CD10(-)，Bcl-2(弱+)，CD21(-)，K-67(约64%)，Pax5(3+),Mum-1(-),Bcl-6(-),CD56(-)，考虑为套细胞淋巴瘤伴灶性区母细胞转化。于2014年1月8日在我院行R-CHOP化疗4周期，后患者因两手麻木拒绝继续化疗，目前患者至今门诊随访，未发现复发。

2　讨论

2.1　临床特点

本2例患者均为老年男性，以急性腹痛为首发症状，体格检查示脾脏肿大，临床与病理均未显示其他部位受侵犯的证据，剖腹探查后无肝脏、肠系膜以及腹主动脉旁淋巴结受累的征象，既往亦无肿瘤病史，符合Das Gupta等[2]诊断PSL的4项标准，为脾原发性淋巴瘤。2例患者均予以剖腹探查术后切除脾脏，术后病理明确诊断并予以化疗，2例随访目前均健在。

临床上，PSL以中老年人最为多见，男性多于女性。左上腹疼痛与肿块是脾淋巴瘤的主要症状特点，体格检查可发现脾脏肿大。部分患者可出现发热，贫血，消瘦等，罕见因脾破裂就诊。实验室检查常见白细胞、血小板减少，血沉加快等，亦有血细胞分析未见异常的情况。骨髓象可见淋巴瘤细胞浸润，但其诊断意义并不大。影像学上，PSL超声表现主要为脾脏增大，脾实质内显示单个或多个境界清楚的类圆形低回声区[3]。PSL的CT检查，常表现为脾脏增大或不规则隆起，脾脏内可见低密度灶。

2.2　诊断体会

PSL较为罕见，早期症状与体征多无明显特异性，诊断较困难，尤其是术前诊断。故临床上出现以下症状时应高度警惕PSL可能，并加以鉴别诊断，避免误诊。

2.2.1无明显诱因的急性腹痛脾淋巴瘤患者发生脾破裂时，部分患者可表现为急腹症，出现剧烈腹痛，血性腹水，出血量大甚至可以出现休克。临床上，大多数脾破裂多是发生在脾脏原有疾病之上，即病理性脾破裂，在脾肿大的基础上，可因日常生活中一些不被重视的如咳嗽，用力排便等导致腹肌收缩力增加的动作，使得腹腔内压力急剧升高，最终导致脾脏破裂。因此，在临床上对于无明显诱因出现的急性腹痛，伴不明原因的发热、消瘦等症状的患者，在排除极重症急性胰腺炎、宫外孕、胸膜炎等疾病可能的同时，应高度警惕PSL可能。

2.2.2无外伤史的腹腔内出血自发性脾破裂的患者，大多发病迅速,且一般无明显的外伤史，临床症状亦无明显特异性,因此临床诊断较困难,误诊率较高，当大量失血的原因可排除外伤所致时,应考虑闭合性腹腔内出血的可能,应及时做必要的辅助检查以明确诊断。使用B超、CT及腹腔穿刺可以协助诊断病理性脾破裂，诊断明确时，紧急脾切除术应该立即执行。当腹腔积血和脾实质巨大的渗透时，CT可有相应的影像学表现。然而在某些情况下，通过CT诊断为病理性脾破裂可能是困难的，因为脾脏病变极有可能被脾梗死所掩盖,因此对于无明显外伤史而出现腹腔内出血的患者，检查时若发现脾脏的占位性改变时，应首先考虑淋巴瘤的可能。

2.2.3不明原因持续性脾肿大PSL以脾肿大及左上腹疼痛为主症，脾肿大可超过脐水平，甚至下达盆腔，或超过中线至对侧，常为不规则圆形，边缘钝，脾切迹模糊不清，触痛明显，脾表面偶可触及硬性结节，活动度小，此为PSL的特征性表现，与一般脾肿大性疾病显著不同。临床上，对于有原因不明的持续性脾肿大，且脾大明显而质地较硬者，同时伴有左上腹疼痛及压迫症状，以及原因不明的发热及消瘦，并除外肝硬化、恶性组织细胞病、骨髓纤维化及慢粒白血病等可引起脾明显肿大的疾患时，应高度怀疑PSL[4]。

2.3　治疗及预后

由于PSL在临床上的相对特殊性，对于其治疗原则，我们应以患者的临床分期、病理分型、细胞分化程度为依据，并综合考虑患者的年龄、机体免疫能力以及治疗的目的与有效性等多方面因素。同时，PSL的预后与其密切相关。

目前，多数学者主张在获得明确病理学诊断前，PSL首选治疗方法为脾切除术，术后根据组织病理学、免疫组化结果再进行放化疗多学科综合治疗，不仅可以明确诊断，亦可避免因误诊而失去及时早期治疗的机会[5]，为日后化疗提高耐受力。同时，术中可明确外侵的范围，常规行肝及腹腔淋巴结活检，为术后分期、分型及放化疗提供依据以提高近远期疗效[6]。

Ahmann等[7]依据PSL进展程度将其临床分期分为3期：Ⅰ期淋巴瘤完全局限于脾内；Ⅱ期病变累及脾门淋巴结；Ⅲ期有肝内、腹腔淋巴结浸润。临床根据病变的范围决定相应的术式，一般而言，Ⅰ期可行单纯脾切除，Ⅱ期、Ⅲ期争取做联合脏器切除和相应的淋巴结清扫。术中应特别注意脾包膜的完整度，同时注意清扫脾门、胰尾处肿大的淋巴结，常规行肝及腹腔淋巴结活检；避免挤压脾脏，以免引起肿瘤播散。Kehoe等[8]报道Ⅰ期预后优于Ⅱ期，Ⅰ~Ⅱ期者，其2年、5年生存率分别为71%、43%；而Ⅲ期者则分别为21%、14%。

脾脏淋巴瘤的大体解剖形态可分为均匀弥散型、粟粒结节型、巨块型和多块型4种。Ahman等[7]报道中指出滤泡性者比弥漫浸润者预后要好，总的5年生存率为31%，而分化好的淋巴细胞性淋巴瘤5年生存率为60%；弥漫性的预后较结节性差，老年患者的预后差。病理类型为低、中度恶性者，其3年、5年生存率分别为75%、60%；而高度恶性者其3年生存率仅为20%。

目前，术后联合放化疗等多学科治疗后可获得较为满意的疗效。本组2 例均行手术切除脾脏，术后配合化疗，目前均存活。另外，对于淋巴瘤的治疗方法，除了传统的手术切除及放化疗外，目前还有生物及免疫治疗、基因靶向治疗等。因本组病例免疫组型均呈CD20阳性，选用基因靶向治疗药物利妥昔单抗(CD20特异性单抗)，可进一步改善患者的生存质量，已有大量临床资料证实其疗效显著[9]。

参考文献

[1]Iriyama N,Horikoshi A,Hatta Y,et al.Localized,splenic,diffuse large B-cell lymphoma presenting with hypersplenism:risk and benefit of splenectomy〔J〕.Intern Med,2010,49(11):1027-1030.

[2]Das Gupta T,Coombes B,Brasfield RD.Primary mailgnant:neoplasmas of the spleen〔J〕.Surg Gynecal Obsctet,1965,120(5):947-960.

[3]朱梅刚主编.恶性淋巴瘤病理诊断学〔M〕.广州:广东科技出版社,2003:283-285.

[4]张斌斌，郭凌川，康苏娅.脾脏原发性非霍奇金淋巴瘤2例临床病理分析〔J〕.中国血液流变学杂志，2008，18(2)：285-286.

[5]高纪东，蔡建强，邵永孚.原发性脾肿瘤11例临床治疗分析〔J〕.中华普通外科杂志，2000,15(3):162-164.

[6]Morel P,Dupriez B,Gosselin B,et al.Role of early splenectomy in malignant lymphomas with prominent splenic involvement (primary lymphomas of the spleen).A study of 59 cases〔J〕.Cancer,1993,71(1):207-215.

[7]Ahmann DL,Kiely JM,Harrison EG.Malignant neoplasma of the sple-

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[8]Kehoe J,Straus DJ.Primary lymphoma of the spleen:clinical features and outcome after splenectomy〔J〕.Cancer,1988,62(7):1433-1438.

[9]Shen Y,Yang X,Dong N,et al.Generation and selection of immunized Fab phage display library against human B cell lymphoma〔J〕.Cell Res,2007,17(7):650-660.

文章编号：1001-5930(2016)01-0163-02

中图分类号：R733.4

文献标识码：D

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.049

通讯作者：霍介格