多层螺旋CT扫描在急腹症胃肠道穿孔中的应用价值

罗钧+许林森+江高贵

摘 要 目的：探讨多层螺旋CT（MSCT）扫描在急腹症胃肠道穿孔中的应用价值。方法：对30例经手术证实的胃肠道穿孔患者的临床资料和影像学表现进行回顾性分析。结果：X线平片诊断胃肠道穿孔23例，诊断率为76.67%，表现为膈下游离气体。MSCT扫描诊断胃肠道穿孔30例，诊断率为100.00%，其中有16例为十二指肠球部前壁胃穿孔，8例为胃小弯前壁穿孔，6例为胃窦前壁穿孔，表现为腹腔内游离气体。结论：与X线平片检查相比较，MSCT扫描能更早、更准确地诊断胃肠道穿孔，并能为其定位和病因提供重要的诊断依据。

关键词 多层螺旋CT扫描 急腹症 胃肠道穿孔

中图分类号：R816.5 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2016）13-0059-03

The application value of multi-slice spiral CT in acute abdomen with gastrointestinal perforation*

LUO Jun， XU Linsen， JIANG Gaogu（Department of Radiology， The People‘s Hospital of Guangming New District of Shenzhen City， Shenzhen 518106， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the application value of multi-slice spiral CT in acute abdomen with gastrointestinal perforation. Methods： The clinical data and imaging findings from 30 patients with gastrointestinal perforation confirmed by surgery were retrospectively analyzed. Results： Twenty-three cases were diagnosed as gastrointestinal perforation by X-ray plain film with diagnosis rate of 76.67% and appeared as the lower reaches of the gas from the diaphragm while 30 cases by multi-slice spiral CT scanning with diagnosis rate of 100%， in which there were 16 cases of patients with duodenal anterior wall of gastric perforation， 8 cases with gastric perforation and 6 cases with gastric sinus perforation. Conclusion： Compared with X-ray examination， multi-slice spiral CT scanning can early and accurately diagnose gastrointestinal perforation， and can provide important diagnostic basis for its location and etiology.

KEY WORDS multi-slice spiral CT； acute abdomen； gastrointestinal perforation

胃肠道穿孔是临床比较常见的一种急腹症，由于其发病快，病情进展迅速，临床上采取及时而有效的诊断方法就显得尤为重要。影像学检查对于诊断该病具有重要作用，但是部分患者因为穿孔部位太小，只有少量游离气体，在进行X线和超声检查时往往难以显示而呈假阴性，导致漏诊，而多层螺旋CT（MSCT）对腹腔内少量游离气体也具有很高的敏感性。CT判断穿孔部位主要依赖于阶段性肠壁增厚、局灶性肠壁缺损或邻近肠壁的游离气体[1]。MSCT 的出现为胃肠道穿孔提供了更精细、更准确和更全面的影像学检查手段，已成为胃肠道穿孔诊断最基本、最有效的影像学检查方法[2]。本文对30例经外科手术证实的胃肠道穿孔患者进行回顾性分析，观察其 MSCT 表现特征，旨在探讨 MSCT 在胃肠道穿孔中的临床应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年4月—2015年4月经手术后证实的胃肠道穿孔患者30例，对其临床资料和影像学表现进行回顾性分析，其中男性19例，女性11例，年龄24～63岁，平均年龄（42.52±18.48）岁。临床表现为骤发性、剧烈性腹部疼痛，如刀割样，阵发性或持续性发作，呈进行性加重。疼痛于上腹部开始蔓延，很快延伸至全腹，但仍以上腹部疼痛为重，有时可伴肩背部放射痛。部分患者伴有恶心、呕吐，胃内容物可沿右结肠旁沟流至右下腹引起右下腹痛。查体可见：患者呈急性痛苦面容，腹式呼吸减弱，全腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板样”强直，肝浊音界减小或消失提示气腹存在，肠鸣音减弱或消失。

1.2 仪器与方法

所有患者均以急腹症来我院就诊，均未给予胃肠减压，30例就诊患者中，除1例患者由于临床症状与体征不典型进行了CT增强扫描外，其余患者均只行 CT平扫，同时也进行了X线检查，全部患者均未使用肠道对比剂。增强扫描时使用高压注射器经肘静脉注入100 ml的60%泛影葡胺，保持以3 ml/s的流速注入，然后注入生理盐水 30 ml。CT增强扫描采用Siemens Somatom Emotion 型16层螺旋CT机，从膈顶开始扫描，连续扫描至耻骨联合平面。扫描条件：电压120 kV， 电流280 mA，层厚5 mm，螺距1.375，球管转速2 r/s；扫描时间：注射开始后20～30 s扫动脉期，60～80 s扫静脉期，100～120 s为延迟期。扫描范围上包膈顶，下及腹股沟，将获得的横断面图像在屏幕上以动态方式显示，追踪肠管走行以寻找梗阻部位，并进行多方位、多平面MPR重建显示梗阻部位，明确梗阻病因。CT平扫也是采用Siemens Somatom Emotion 型16层螺旋CT机，患者取仰卧位行横断面扫描，亦从膈顶开始，平扫至耻骨联合平面，并进行了薄层重组。扫描条件： 电压120 kV，电流250 mA，层厚5 mm，层距5 mm，螺距0.938，球管转速1.33 r/s。

2 结果

2.1 诊断符合率

30 例急腹症胃肠道穿孔患者中，仅1例患者由于临床症状与体征不典型只做了CT增强扫描外，其余 29例患者均行CT平扫和 X线检查。X线检查诊断为胃肠道穿孔的患者23例，其他7例因在X线检查中未发现膈下游离气体而漏诊，诊断符合率 76.67%，而MSCT 对30例急腹症胃肠道穿孔患者均作出明确诊断，诊断符合率为100% 。

2.2 病因和部位诊断

30例急腹症胃肠道穿孔患者均由十二指肠溃疡和胃溃疡引起。其中有16例的穿孔发生在十二指肠球部前壁， 8例穿孔发生在胃小弯前壁，6例穿孔发生在胃窦前壁。

2.3 MSCT影像学特征

30例急腹症胃肠道穿孔患者的MSCT影像学特征：①29例患者MSCT检查发现腹腔游离气体，腹腔内游离气体是胃肠道穿孔的最重要的征象，本文研究的病例中，对1例早期仅表现为腹腔积液的患者进行了CT增强扫描，10 d后复查可见腹腔内有游离气体。在胃肠道穿孔时，腹腔内可见小气泡状或新月形游离气体影，前腹壁下方区域内和肝脾周围的游离气体影表现为半弧形或新月状。在30例急腹症胃肠道穿孔患者中，CT检查发现肝前间隙内游离气体 13例，肝十二指肠韧带区7例，脏器组织间隙内的小气泡影10例。②30例患者均检查到腹腔积液，患者腹腔积液程度不同，可呈广泛性或局限性分布，MSCT检查表现为带状、弧形、新月形或不规则形液性低密度影，主要分布于胃肠道穿孔部位周围或肝脾周围。③由于30例患者的胃肠道穿孔均是由消化道溃疡引起，在进行MSCT检查时，往往可以观察到胃肠道壁的改变，穿孔部位周围胃肠道管壁局限性不规则褶皱或增厚。④穿孔部位：胃、十二指肠球部穿孔16例，十二指肠腹膜后段穿孔5例，空回肠穿孔9例。

3 讨论

胃肠道穿孔是消化道溃疡患者最严重的一类并发症，亦是普通外科最常见的急腹症之一[3]。一般来说，若发生消化道溃疡未得到及时治疗，并暴饮暴食容易引发胃肠道穿孔，主要是由于暴饮暴食能引起胃酸增多，胃蛋白酶分泌增加，使得溃疡不断加重、加深，穿透肌层、浆膜层，最后穿透十二指肠或胃壁而出现穿孔现象[4]。患者突然感到剧烈腹痛，疼痛最初定位于穿孔的部位或上腹部，常呈烧灼样或刀割样痛，一般为持续性、渐进性加重，疼痛很快扩散至全腹部[5]。穿孔后有以下几种不同的后果[6-7]：慢性穿孔，穿孔前溃疡底与邻近脏器等发生黏连，形成穿透性溃疡；与横结肠黏连，穿孔后形成胃结肠瘘；穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生黏连，穿孔周围可形成脓疡；急性穿孔，穿孔部位大多在十二指肠第一段的前壁及幽门前区，因穿孔发生很快，局部末发生黏连，胃内容物直接漏入腹腔，形成弥漫性腹膜炎。临床上以急性穿孔常见，若不及时诊断及救治，引发的弥漫性腹膜炎往往导致严重后果，故采取及时而有效的诊断方法尤为重要。

腹部X线检查是诊断胃肠道穿孔的传统方法，主要观察膈下、腹壁下有无游离气体，以此作为诊断依据来判断穿孔的发生[8]。本文研究结果中，30例胃肠道穿孔患者，X线检查诊断为胃肠道穿孔的患者23例，其他7例因在X线检查中未发现膈下游离气体而漏诊，诊断符合率 76.67%，说明其诊断准确性有限。有资料指出，X线检查游离气体显示率低，腹腔内积气>1 ml才有可能被 X 线检查发现，当穿孔部位太小，腹腔内的游离气体量过少，X线检查时未能发现，容易出现漏诊[9]。随着社会的发展和医学技术的进步，MSCT检查已经在多种疾病的临床诊断中被广泛应用，成为临床多种疾病检查的主要方法。在MSCT检查中，根据机体不同组织有不同的CT值，采用MSCT检查后利用这一原理进行计量，通过 CT值的变化来判断患者体内组织器官的情况[10]。MSCT 扫描为断层图像，且有密度分辨率高的特性，对气体的显示有极强的敏感性，可发现脏器间隙内存在的少量游离气体影，在诊断腹腔少量游离气体上具有明显优势，故腹部 MSCT诊断腹腔游离气体明显优于腹部 X 线透视及平片检查。MSCT不仅能有效明确诊断胃肠道穿孔，且有助于准确判断穿孔部位。但Solis等[11]认为，对于那些X线平片上有腹部游离气体且检查中见腹膜炎的患者而言，CT检查反而延迟了患者接受手术的时间，并没有更多地获益。揭示了对于X线平片已经诊断明确穿孔的患者则无需再行CT检查。本研究结果显示，30 例急腹症胃肠道穿孔的患者中，仅1例患者由于临床症状与体征不典型只做了CT增强扫描外，其余 29例患者均进行了CT平扫检查，诊断符合率100%明显优于X线检查。同时因MSCT扫描检查其单次扫描部位较大，扫描时间快，空间分辨率更高，能明显提高临床诊断的准确性，故将其作为检查手段，以其检查结果的准确性为观察指标，分析此种检查方法在急腹症胃肠道穿孔诊断中的应用价值。

3.1 胃肠道穿孔的影像学表现

胃肠道穿孔部位在胃十二指肠前壁常见。本研究病例中，30例急腹症胃肠道穿孔患者均由十二指肠溃疡和胃溃疡引起， 其中有16例的穿孔发生在十二指肠球部前壁，8例穿孔发生胃小弯前壁，6例穿孔发生在胃窦前壁。胃肠道穿孔后，胃肠道内的内容物和气体进入到腹腔，使腹腔出现积液和积气，因此腹腔积液与腹腔游离气体是判断胃肠道穿孔最主要的影像学表现。

3.2 窗宽、窗位的重要作用

在传统检查中，容易把腹腔内脂肪与腹腔内游离气体混淆，尤其是在穿孔较小、腹腔内游离气体较少的情况下，脏器间的少量游离气体较难被发现，造成漏诊，因此要用合适的窗宽、窗位来观察腹腔游离气体[12]。MSCT检查时采用的肝窗： 窗宽为180～250 HU，窗位为40～80 HU； 脂窗： 窗宽为500～1 000 HU，窗位为 -60～-100 HU ，用两种窗技术观察，合理调整窗宽、窗位，不但能够区别脂肪组织影与游离气体影，还能够将肠腔内的气体与腹腔内的游离气体区分开来。

3.3 腹腔积液的检查

在急腹症胃肠道穿孔患者中，MSCT 检查未发现腹腔游离气体，并不能排除上消化道穿孔，本文研究病例中，对1例早期仅表现为腹腔积液的患者进行了CT增强扫描，10 d后复查可见腹腔内有游离气体。随后手术证实为胃肠道穿孔。30例患者均检查到腹腔积液，患者腹腔积液程度不同，可呈广泛性或局限性分布，MSCT检查表现为带状、弧形、新月形或不规则形液性低密度影，主要分布于胃肠道穿孔部位周围或肝脾周围。因为胃肠道穿孔后，胃肠内容物流入腹腔，出现腹腔积液。腹腔积液可以作为穿孔的征象是片面的，腹腔积液对穿孔有提示作用，分析其原因：①穿孔较小，气体溢出过少或穿孔后其穿孔部位即被胃肠内容物堵塞，通过CT检查可确认积液及积液部位，特别是能显示少量积液，对穿孔作出诊断， 但腹水在胃肠道穿孔中的价值处于第3位，腹水部位与密度对穿孔具有辅助诊断价值，而非诊断性征象。②检查时间偏早，在胃肠道气体未逸出时作了检查，故未能发现腹腔游离气体； 抑或病程较长，腹腔内的少量游离气体已经被吸收，难以通过MSCT检查腹腔积液及积液部位对穿孔作出明确的诊断。

综上所述，与X线平片检查相比较，MSCT扫描能更早、更准确地诊断胃肠道穿孔，并能为其定位和病因提供重要的诊断依据。

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