Krachow法垂直缝合固定治疗急性髌骨下极骨折的效果比较

吴 昊, 戚有成, 孙荣彬, 黄建峰, 赵 健, 郁忠杰

(南京医科大学附属常州市第二人民医院阳湖院区 创伤骨科, 江苏 常州, 213000)



Krachow法垂直缝合固定治疗急性髌骨下极骨折的效果比较

吴 昊, 戚有成, 孙荣彬, 黄建峰, 赵 健, 郁忠杰

(南京医科大学附属常州市第二人民医院阳湖院区 创伤骨科, 江苏 常州, 213000)

髌骨骨折; 垂直缝合; Krachow法

髌骨是人体最大的籽骨，其骨折发生率占全身骨折的1～2%,多见于成人。急性髌骨下极骨折通常为关节外骨折，约占髌骨骨折的9.3～22.4%, 其远端骨折块多为粉碎性，有时体积较小，因此内固定存在一定困难[1]。手术治疗髌骨骨折主要是重建伸膝装置和恢复关节面。关节外的髌骨下极骨折由于骨折粉碎、骨块较小，往往很难进行复位固定[2]。此类骨折的治疗主要包括部分髌骨切除术、髌骨骨道或使用缝合锚重建髌腱、使用特殊钢板进行固定[3-5]。本研究采用Krachow法垂直缝合治疗移位的髌骨下极骨折，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月—2016年4月本院采用Krachow法垂直缝合固定治疗的单纯髌骨下极新鲜闭合骨折患者10例，平均年龄55.4岁。本组患者受伤机制均为低能量跌倒损伤，且没有开放性骨折，损伤部位均为单侧。从最初受伤到手术的间隔时间平均为5.4 d, 其中有3例患者术前合并有高血压，所有患者受伤前都可以正常活动。所有患者术前行X线检查, X线侧位片显示远端骨折块的平均长度为10.6 mm, 折间隙为8.4 mm。

1.2 治疗方法

1.2.1 入路和解剖：采用蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外或全身麻醉，大腿根部上气囊止血带。膝前正中做6～8 cm长纵行切口(上自髌骨中上2/3处，下至髌骨下缘)，逐层分离内侧、外侧全层皮瓣，暴露撕裂的韧带、损伤的髌腱和髌骨骨折块，探查骨折端，清除骨折端及关节腔内淤血及凝血块，仔细辨认下极骨折块数量、大小，保留附着于髌腱和远端骨折块的软组织，尤其对于连有髌韧带的骨折块不能随意丢弃。在膝关节伸直位时对骨折端进行复位，根据骨折对位对线情况及骨折块大小数量确定钢丝的数量及位置。

1.2.2 复位和固定：随后将近端骨折块解剖复位，克氏针固定。术中根据骨折类型，使用2～3根不锈钢丝(直径1.2 mm), 进行单独垂直缝合固定。首先用1.8 mm的克氏针自近端骨折块的后缘向髌骨的前上方钻孔，然后将不锈钢丝穿过钻好的孔洞。为了便于钢丝穿过，可以使用硬膜导针自髌腱向远端骨折块钻孔。点式复位钳复位后，拉紧钢丝。垂直缝合完成后，用Krackow缝合锁对髌腱边缘进行交锁缝合，1号薇荞线无张力缝合断裂的支持带。作者通常将结点固定于髌骨上缘以减少由金属刺激引起的皮肤过敏反应。术者通过全方位活动膝关节来检查和评估手术效果，肉眼下判断骨折端是否稳定、内固定是否牢靠。最后C形臂X线机透视骨折复位满意、内固定位置良好后逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后48 h常规使用抗生素，长腿支具外固定制动2～3 d。患者术后即开始股四头肌等长伸缩训练，行下肢CPM锻炼，并且加强股四头肌锻炼。术后3 d行膝关节被动活动。2周后主动活动膝关节及扶拐下地。本研究目标是让患者在术后2周屈膝达到90°。

1.4 疗效评价标准

本研究随访6～13个月，平均随访时间为10个月。术后8～13周(平均11周)通过X线观察到骨折线消失以及连续性骨小梁出现，判定骨折愈合。临床疗效评估包括患膝活动度及Bostman髌骨骨折功能评分[6]等指标。Bostman髌骨骨折功能评分：优为30～28分，中为27～20分，差<20分。

2 结 果

无患者发生骨不愈合、复位丢失、钢丝断裂、伤口并发症以及内植物刺激。其中6例患者因为不想体内留有内植物，于术后12个月再手术移除内植物。患者膝关节活动度为120～140°, 平均活动度为127.4°。Bostman评分为27～30分，平均为29.4分，所有患者的评分结果为优。

3 讨 论

移位的髌骨骨折首选切开复位内固定重建关节的完整性和恢复伸肌装置的功能。通常钢丝张力带是治疗横型髌骨骨折最常用的方法。钢丝张力带技术可以将伸肌装置和膝关节弯曲产生的张力转化为髌骨关节面的压力[7]。而使用钢丝张力实现对骨折部位加压稳定固定，需要皮质完整，并且能够承受钢丝的拉力。因此，对于髌骨粉碎较为严重的患者，钢丝张力带并不合适[7-8]。

髌骨下极骨折通常为关节外骨折，约占髌骨骨折的9.3～22.4%[9]。髌骨下极骨折的治疗主要是恢复伸肌装置的功能，而不是对关节进行解剖复位。通常髌骨下极骨折远端的骨块较为粉碎，很难进行稳定的固定和进行早期的康复锻炼。本研究回顾分析了患者术前的侧位X线发现，远端骨折块平均为10.6 mm, 而术中探查发现所有的远端骨块均为粉碎性。

有研究[10]报道通过部分髌骨切除术、髌骨骨道或者使用缝合锚重建髌腱也可治疗髌骨下极骨折。髌腱附着点的选择，一些学者[11]建议靠近关节面，另外一些学者[12]建议靠近前侧的皮质骨。不管髌腱的附着点选择在哪，最重要的是为了对复位的骨折块进行保护，以防股四头肌产生暴力使骨折块再次分离移位。Kastelec和Veselko[4]报道对14例髌骨下极骨折患者行髌骨下极切除和髌腱重建治疗。尽管临床效果较好，但所有患者术后平均需要6.5周的石膏外固定。此外，切除髌骨下极改变了髌腱的长度，可能会扰乱髌股关节的生理功能而产生一系列并发症。篮状钢板以及螺钉可以稳定固定髌骨体部。然而，这种钢板并非适用于所有患者，髌骨前方若使用相对宽大的钢板，屈膝时容易出现内植物刺激皮肤的症状。Yang和Byun[13]进行了生物力学研究证明，单独使用垂直缝合技术治疗髌骨远端粉碎性骨折比张力带固定更有力。通过对25例患者进行治疗，并随访22个月，结果显示100%愈合，无1例发生内植物断裂。

本研究采用Krackow缝合法改良单独垂直缝合技术，以改善患者屈膝的稳定性。作者认为3根独立的钢丝不足以恢复髌骨远端粉碎性骨折，满足患者的早期活动。Krackow缝合技术广泛用于髌腱的修复。它比Kessler和Bunnell缝合技术更牢固，并且可以用来修复短小的肌腱。髌骨远端粉碎骨折行交叉锁边连续缝合可以提高髌骨和髌腱的稳定性。术后通常行膝关节全方位活动来检查固定是否稳定。作者允许患者术后不固定的情况下立即活动，没有出现复位丢失和内植物断裂的情况。与对侧相比髌腱的长度无明显改变，无1例患者发生关节活动受限。

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[13] Yang K H, Byun Y S. Separate vertical wiring for the fixation of comminuted fractures of the inferior pole of the patella[J]. J Bone Joint Surg Br, 2003, 85: 1155-60.

2016-10-11

郁忠杰

R 683

A

1672-2353(2016)23-189-02

10.7619/jcmp.201623073