逆行射精的中西医诊疗现状

张闯　冷兴川　杨庆　方威　曾文彤（成都中医药大学04级研究生　四川成都6007；成都中医药大学附属医院　四川成都6007）



逆行射精的中西医诊疗现状

张闯1冷兴川1杨庆1方威1曾文彤2
（1成都中医药大学2014级研究生四川成都610072；2成都中医药大学附属医院四川成都610072）

关键词：逆行射精；病因；发病机制；中西医诊疗

逆行射精（Retrograde Ejaculation）是指在性交过程中出现性欲高潮时，有射精动作，但精液不从尿道外口射出，而从后尿道逆流进入膀胱的一种病症[1]。表现为射精时膀胱括约肌关闭不全，而尿道膜部括约肌处于收缩状态，导致部分或全部精液逆行射入膀胱。逆行射精临床上并不少见，中国男性的发病率约为1%～4%[2]。逆行射精是引起男性不育的原因之一，占不育人群的0.3%～2.0%，在无精子症病人中比例达18%[3]，多数患者以不育前来就诊，治疗目的主要为恢复患者的顺行射精功能和治疗不育，辅助受精。本文将近些年来有关逆行射精的中西医诊疗文献进行总结。现报告如下：

1　逆行射精的发病机制及病因

1.1中医发病机制及病因中医认为该病主要为肾气亏虚，推动无力，膀胱失约，以致精液逆行入里；或为气血瘀滞，精道闭阻，致使精液不循常道，逆而向上；或湿热下注，扰动精关，开阖失灵而致精液逆走而成。其病变主要在下焦，主要涉及肝肾二脏，病机有虚实两端，其中肾气亏虚者为虚，治当补益肾气为主；气滞、血瘀及湿热下注者为实，治当以通利为主，予行气、活血、利湿等；也可出现虚实夹杂，又当注意扶正祛邪[4]。

1.2西医发病机制及病因人类的正常射精过程受到来自于脊髓T11～L2交感神经节分出的交感神经节后纤维和骶髓S2-4分出的神经纤维支配与控制；前者与分布在膀胱颈部、前列腺、附睾、输精管、精囊上的α1-肾上腺素能受体（α1-AR）发生联系并支配这些器官的活动，后者主要影响外生殖器部位的感觉传递和与性活动相关的肌肉运动。当交感神经兴奋时，其神经末梢释放出的甲肾上腺素作用于AR，使得附睾、输精管、精囊、前列腺组织中的平滑肌产生收缩效应，液体进入后尿道；继之副交感神经兴奋作用于后尿道，内括约肌收缩外括约肌放松，将进入后尿道的精液射出尿道[5]。逆行射精是由于膀胱括约肌关闭不全而尿道膜部括约肌处于收缩状态，导致部分或全部精液逆行射入膀胱。逆行射精的病因多为器质性（膀胱内括约肌关闭不全）或药物性因素，其具体的病因有：（1）器质性因素：先天性疾病如尿道瓣膜症、膀胱憩室、先天性脊柱裂等。董志英等[6]曾报道l例因精阜肥大致逆行射精。Ng等[7]报道1例膀胱括约肌异位输尿管膨出而致逆行射精。Fishman等[8]报道1例逆行射精，经检查为尿道前列腺部肿物所致，病理证实起源于胚胎的异位勃起样组织（Heterotopic Erectile Tissue）；或手术并发症如前列腺电切术、直肠癌切除术、盆腔淋巴结清扫术等。如孔颖洁等[9]报道了52例良性前列腺增生症患者行经尿道前列腺切开术（TUIP）后，发生逆行射精4例。孔良等[10]报道80例有正常射精或遗精的良性前列腺增生症患者，行耻骨上前列腺摘除术（SPP）后，21例发生逆行射精，发生率为26.3%；而78例有正常射精或遗精的良性前列腺增生症患者，行经尿道前列腺切除术（TURP）后，有38例发生逆行射精，发生率为48.7%，两者相比有显著性差异。（2）药物因素：抗精神病、抗高血压药物等。肾上腺素能受体阻滞剂可阻断交感神经的功能引起逆行射精。（3）神经因素：腹膜后淋巴结切除术、交感神经切除术、脊髓损伤等导致支配膀胱颈部的神经功能失常。田晓华等[11]报道腮腺炎并发睾丸炎致逆行射精1例。Widjaja等[12]报道1例因嗜铬细胞瘤引起逆行射精。（4）特发性因素：原因不明。

2　诊断依据

性生活能达到高潮，并有射精动作和性快感，但没有精液从尿道口排出而全部自后尿道逆行流入膀胱。检查前，患者排空膀胱尿液，性交或手淫射精后立即排尿或导尿，收集精液和尿液混合液进行离心处理后，检查精子和果糖进行定性。如射精后尿液中出现精子或果糖，定性为阳性，可诊断为逆行射精[13]。

3　治疗方法

3.1中医治疗中医学认为逆行射精的病位在肾、肝、膀胱、精室。病因为肝郁、湿热、痰湿、瘀血、肾虚；基本病机为精道不通，或肾气固摄无权，肾精藏泄失常，膀胱开合失度，精液不循常道排泄。治疗则以通畅气机精道，补肾固脬为基本原则[14]，在四诊合参的基础上进行中医辨证施治。

3.1.1中药的辨证施治郑新刚等[15]报道6例逆行射精，口服畅脉胶囊并结合临床辨证施治，经治疗后精液正常排出，其中5例尿检未见精子及果糖，1例尿检精子及果糖明显减少。王良生[16]报道采用自拟顺精汤并结合临床辨证治疗15例逆行射精，有5例患者家属受孕（5/15），受孕率为33.3%。冯保华[17]用逍遥散加减施治98例逆行射精患者，治愈85例。王宏志[18]报道采用金锁固精丸加减治疗前列腺电汽切术后逆行射精20例，总有效率为55%（11/20）。王忠民[19]用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗感染因素引发的逆行射精87例，总有效率达93.1%（81/87）。

3.1.2针刺的辨证施治肖远辉[20]报道采用针刺配合中药治疗功能性逆行射精25例，总有效率为68.0%（17/25）。郎伯旭[21]报道1例婚后3年不育者，经检查确诊为逆行射精，经选取额旁三线、中极透曲骨、大赫透曲骨、三阴交、太冲等穴，针刺泻法，1次/d，治疗8次而愈。

3.2西医治疗逆行射精的西医治疗方法很多，可根据病因选择药物治疗、手术治疗、人工授精等，也可几种方法联合应用[22]。

3.2.1药物治疗西药多选用麻黄素、丙咪嗪、左旋多巴等。麻黄素是肾上腺素能兴奋剂，可促使交感神经末梢释放递质，间接地发挥拟肾上腺素作用，兴奋肾上腺素受体，增加膀胱内括约肌的关闭能力。丙咪嗪为三环类抗抑郁药，可阻止神经末梢对去甲肾上腺素的重吸收，从而增强肾上腺素能活性。左旋多巴在体内可合成去甲肾上腺素、多巴胺，透过血脑屏障进入脑中，提高射精中枢的兴奋性，又可兴奋交感神经，有助于提高射精效果。如赵增涛等[23]联合使用管通（主要成分：盐酸米多君，一种选择性外周α1肾上腺素能受体激动剂）和左旋多巴治疗逆行射精有较好的效果。刘任等[24]治疗7例逆行射精，其中3例为特发性逆行射精，单用或合用麻黄素、丙咪嗪、左旋多巴治愈；4例为炎症、精阜增大所致，采用药物配合手术治愈。郑德全等[25]报道的2例逆行射精患者中，1例经麻黄素、丙咪嗪、左旋多巴和抗生素联合治疗3个月而愈。

3.2.2人工授精逆行射精患者经药物治疗后效果较差而又有生育欲望者，可采用从膀胱采集精子做人工授精。人工授精已经成为现在治疗不育症的重要手段[26]。宫腔内人工授精（IUI）是治疗逆行射精常用的辅助生殖技术[27～28]，在女方输卵管通畅、有正常排卵和适宜人工授精时，采用碱化膀胱尿液收集精子体外处理后可行IUI。有学者用0.32 mol/L葡萄糖溶液或Ham’s改良F-10溶液加10%血清在手淫前注入含尿膀胱内，收集精子，用于宫内人工授精（IUI）获得成功[29]。现代辅助生育技术的关键是从膀胱处获取高质量的精子[30]，尿液中精子样本可以收集在100 ml的Hepes溶液及5 ml的1%人血清白蛋白（PH7.4）中，通过离心并用Ham’s F-10和10%人血清白蛋白冲洗2次，可用于进行IUI，女方排卵可用血中LH水平来判断。季兴哲等[31]采用卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）治疗逆行射精，10例逆行射精症患者完成19个治疗周期，其中2例4个治疗周期因取精当日未发现运动精子改行睾丸穿刺取精加ICSI治疗。其余8例逆行射精患者共完成15个治疗周期，包括10个新鲜周期和5个冷冻胚胎解冻移植（FET）周期，总受精率为67.97%，卵裂率94.25%，新鲜周期临床妊娠率为66.67%，FET周期临床妊娠率为60%，总临床妊娠率为64.28%。马征兵等[32]采用密度梯度离心法收集逆行射精患者尿液中的精子用于人工授精，5例逆行射精患者，在经过共18次收集尿液中精子及对配偶实施人工授精术后，有3例成功妊娠并有2例已足月分娩。叶雅萍等[33]采用预处理联合IUI/ICSI治疗逆行射精，8例行IUI助孕患者中，助孕成功妊娠1例，助孕失败7例，其中有1例患者行3个周期IUI助孕失败后改行ICSI助孕，新鲜胚胎移植未孕，3个月后冷冻胚胎移植成功妊娠。4例行ICSI助孕患者中，首次新鲜移植成功1例，经皮附睾穿刺抽吸术取精后行ICSI助孕成功1例，失败2例。

3.2.3手术治疗解剖异常引起的逆行射精，采用手术方法如膀胱颈瘢痕切除、膀胱颈重建等恢复膀胱颈部的完整性可恢复顺行射精。精阜增大引起的逆行射精，经尿道电切增大的精阜，效果较好。尿道扩张术和膀胱尿道镜检查，器械能轻轻按摩精阜，扩张尿道，确保尿道通畅，对轻度精阜增大及尿道狭窄所致的逆行射精可能有一定作用。张正福等[34]报道3例行尿道扩张，2例精阜增大明显者行精阜切除术，治疗逆行射精效果较好。Middleton等[35]报道采用Young-Dees型膀胱颈部重建术治疗6例逆行射精患者，5例恢复正常射精。郑德全等[25]报道1例膀胱憩室患者，经耻骨上膀胱切开，切除憩室后恢复正常射精。

4　讨论

对于逆行射精患者，应当结合现代医学的一些检查方法，依据病因、病史进行明确的鉴别诊断。临床诊断明确后，可根据其发病的原因采取相应的治疗手段，或单用药物，或采取手术治疗，或中西医结合治疗。我们应当尽可能的避免在手术过程中损伤膀胱颈部，减少术后逆行射精的发生。对于解剖结构异常引起的器质性逆行射精患者，药物治疗效果较差，应以手术治疗为主，中医调理、西药治疗为辅。对于功能性逆行射精患者，可以选择中医进行辨证施治，或选择中西医结合治疗。对于中西医久治不愈而又有生育要求的患者，可以采用人工授精的方法进行辅助生殖。对于特发性逆行射精，有待进一步研究以明确其病因。总之，对于已经出现的逆行射精，要根据其病因采用一种或多种方法，以寻求行之有效的方法，实现标本兼治。

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中图分类号：R698

文献标识码：A

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.049

收稿日期：（2015-09-16）