自身免疫性肝炎的诊断及治疗进展

孙静静　孙大林　胡振斌（广西中医药大学03级研究生　南宁53000；广西中医药大学第一附属医院　南宁53003）



自身免疫性肝炎的诊断及治疗进展

孙静静1孙大林1胡振斌2
（1广西中医药大学2013级研究生南宁530001；2广西中医药大学第一附属医院南宁530023）

关键词：自身免疫性肝炎；诊断；治疗进展

自身免疫性肝炎（AIH）是一种病因不明的肝脏慢性炎症，以高免疫球蛋白血症、循环自身抗体和组织学上有界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征。随着认识和诊断水平的提高，国内外报道自身免疫性肝炎的患病率逐年升高，因而越来越受到重视和关注。据文献报道，AIH在西欧和北美患病率为0.1～1.2/10万人，占所有慢性肝炎的20%左右[1～3]。我国AIH确切的发病率和患病率目前尚不清楚。近年来，由于临床经验的积累和实验室诊断技术的进步，自身免疫性肝炎正逐渐被重视起来。现将近几年自身免疫性肝炎的诊断及治疗进展报道如下：

1　自身免疫性肝炎的诊断

AIH以女性多见，起病缓慢，症状轻重不一，多表现为疲劳、上腹不适、瘙痒、食欲不振、体重减轻、皮疹、关节疼痛等症状。体征上，早期肝大，还可出现脾大、黄疸、蜘蛛痣等。晚期发展为肝硬化，可有腹水、肝性脑病、周围性水肿等。实验室检查主要为免疫学和血清生化指标。而自身抗体的检测是诊断AIH最为关键的指标，对其分型及鉴别诊断也具有重要意义[4]。目前AIH的诊断主要采取国际AIH组织于1993年制定的，1999年修订的AIH的评分系统[5～6]，该系统包含肝脏组织学、生化、免疫球蛋白水平、自身抗体水平、病毒性肝炎标志物等。根据该系统标准，如果患者治疗前积分10～15分或治疗后12～17分，可怀疑为AIH；如果治疗前积分>15分或治疗后>17分，则可以确诊为AIH。为了更适合于临床应用，国际AIH组织于2008年又制定了简化的AIH评分系统[7]，该系统认为当积分≥6时诊断AIH的灵敏度为88%，特异度为97%；当积分≥7时诊断AIH的灵敏度为81%，特异度为99%。目前认为，该简化的评分系统对于诊断AIH的灵敏性和特异性较高，现在国内诊断AIH主要依赖于该评分系统。2010年，美国肝病协会又更新了AIH的诊断指南[1]，指出对于临床、生化、免疫学或组织学表现不典型的病例建议采用AIH评分系统进行评估。

2　自身免疫性肝炎的治疗

2.1西医治疗根据2010年美国肝病学会更新的自身免疫性肝炎治疗指南[1]，免疫抑制剂治疗指征包括：血清AST或AIT>10倍正常值上限，AST或AIT>5倍正常值上限且γ球蛋白至少>2倍正常上限，和（或）组织学表现为桥接样坏死或多小叶坏死。指南还确定了治疗方案：对于成人AIH患者开始予泼尼松30 mg/d联合硫唑嘌呤50 mg/d或欧洲常用的每日1～2 mg/kg（泼尼松应该在4周内逐渐减量至10 mg/d）；或单用大剂量泼尼松治疗，起始剂量40～60 mg/d，4周内逐渐减量至20 mg/d，强调联合治疗作为首选方案。此外，泼尼松龙可以替代泼尼松，剂量和泼尼松相同。对于儿童AIH患者予泼尼松12 mg/（kg·d）（泼尼松最大剂量60 mg/d）联合硫唑嘌呤1～2 mg/（kg·d）或6-巯基嘌呤1.5 mg/（kg· d）。指南还特别指出，儿童患者无论症状如何，只要明确了诊断就应开始给予免疫抑制剂治疗。AIH患者主要行内科治疗，而对于急性肝衰竭、失代偿期肝硬化患者MELD评分≥15，或HCC且符合肝移植者，有条件可以考虑肝移植。除了指南建议的治疗方案，临床上还使用其他药物治疗AIH。通过临床上的观察，证明其他药物对于治疗AIH也有疗效，值得临床进一步探讨。张学兰[8]用吗替麦考酚酯治疗难治性自身免疫性肝炎，证明吗替麦考酚酯可明显改善患者临床症状，降低ALT、ALP、GGT、IgG、γ-球蛋白均有上升。柴梅等[9]予复方甘草甜素治疗AIH和泼尼松治疗相比较。治疗后两组ALT、AST、TBIL、DBIL均较治疗前明显下降，但两组间比较均无统计学差异。复方甘草甜素组在疗程结束时完全应答率为75.00%，泼尼松组为81.25%。谢鹰[10]尝试在常规综合治疗的基础上加予肝水解肽治疗AIH，表明此法可提高AIH的治愈率。水飞蓟素、甘草酸、抗氧化剂（如S腺苷甲硫氨酸、维生素E、维生素C等）作为辅助用药治疗AIH可以起到护肝抗炎的作用[11]。

2.2中医治疗中医并无自发免疫性肝炎之名，现代中医认为，本病多归属于“肝着、黄疸、胁痛、痞满、积聚”等范畴。中医药传承数千年，其治疗疾病注重从整体出发、辨证论治、审症求因，具有独特的治疗效果。虽然中医药治疗AIH总体开展较少，但也取得了一定的成效，现将其总结如下。

临床上中医治疗AIH主要遵从辨证论治，根据证型而后定治则拟方药。孙韬[12]根据自身免疫性肝炎的临床表现，并结合中医的辨证论治，将其分为三型：脾虚湿滞型，治宜健脾养血、利湿退黄，方用黄芪建中汤加减；气滞血瘀型，治宜疏肝理气、活血化瘀，方用逍遥散合桃红四物汤加减；肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾、养阴清热，方用一贯煎加减。张丽[13]则根据患者的症状、体征辨证为肝郁脾虚、湿热蕴结、气滞血瘀、肝肾阴虚，并分别给予逍遥散加减、茵陈蒿汤加减、柴胡疏肝散合桃红四物汤加减、一贯煎加减治疗。朱常江等[14]亦证明中医辨证治疗AIH能够显著提高临床疗效，改善患者肝功能，降低血清免疫球蛋白水平。宋爱军等[15]将AIH主要分为肝胆湿热、瘀毒内阻型和肝肾亏虚、气滞血瘀型两型。前者治则为清热利湿、凉血解毒，方为茵陈蒿汤合小柴胡汤、犀角地黄汤加减。后者治则为滋补肝肾、理气活血，方为滋水清肝饮加减。赵景峰等[16]治疗AIH时强调滋补肝肾之阴贯彻始终，同时凉血活血、化瘀通络。各型均用自拟方滋肾柔肝方为主治疗，然后根据辨证加减药物。

尚有许多名老中医凭借自己多年的临床经验，总结出治疗自身免疫性肝炎疗效较好的方法，他们的这些治疗方法值得临床实践。金实[17]认为自身免疫性肝炎的病机为气血失调、肝胆络脉失和，治法重在调理肝脾、流气和络。强调自身免疫性肝炎重在调，而不在补。用药意在轻灵活泼，避免温燥伤阴、苦寒败胃、蛮补壅滞，从而使气顺络畅、气血阴阳平衡，而促病愈。范永升[18]将AIH的中医病机归纳为肝郁血瘀，病性是本虚标实，本虚主要为肝脾肾阴阳亏虚，标实主要为气滞、血瘀、水停。治疗原则提倡早期应疏肝理气健脾，进展期注重清热利湿退黄或疏肝理气祛瘀，晚期强调活血化瘀利水。用药上强调活血祛瘀贯穿始终。

2.3中西医结合治疗目前单纯西医治疗AIH可以明显改善患者的症状、体征以及实验室指标，甚至痊愈，但其副作用较大，患者难以接受。中医治疗主要通过辨证用药，调理机体，缓解患者症状，并改善患者的生活质量。因为中医、西医的治疗侧重点不同，治疗效果亦存在差异，所以中西医结合治疗AIH，可减少西药的副作用，且疗效更佳。傅红卫等[19]以疏肝补肾化瘀法为法，拟消脂汤联合复方蛋氨酸胆碱片治疗AIH临床疗效良好，可明显改善患者的临床症状，降低血清中ALT、AST水平，提高患者生活质量。李培根[20]用由柴胡、陈皮、郁金、白术、三七、牡丹皮、茯苓、当归、黄芪、牛膝、赤芍药、白芍药、甘草组成的愈黄方联合强的松片和硫唑嘌呤治疗AIH比单纯使用强的松片、硫唑嘌呤的效果好。郭文强[21]自拟滋肾柔肝方（药物组成：焦三仙、女贞子、白茅根各30 g，熟地、益母草、白芍、生地各20 g，柴胡、何首乌各12 g，炙甘草和山茱萸各10 g）联合地塞米松与强的松治疗AIH。治疗后患者在AST、ALT、TBIL、ALP及γ-GT几项肝功指标上均出现明显改善，免疫球蛋白情况改善明显。研究表明[22～23]运用清热利湿解毒的茵栀黄注射液联合强的松片、硫唑嘌呤能改善肝功能，明显改善肝脏纤维化指标，阻止肝硬化进展，明显改善肝脏炎症。赵氏等[16]在对照组先后予胸腺肽、云芝茵胶囊、甘草酸二铵、甘利欣治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用滋肾柔肝方。治疗3个月后，两组治疗后ALT、AST、γ-GT、ALP及TBILCD4、CD8与本组治疗前相比均有改善且治疗组改善更明显。王艳丽等[24]亦证明中西医结合治疗较单纯西医治疗效果好。

3　讨论

综上所述，目前关于AIH的诊断主要依靠患者的临床表现、生化、免疫学及组织学特征。根据目前关于AIH指南所确立的诊断标准，对于诊断典型的AIH患者不难，而对于那些较为疑难患者，现有的诊断标准尚需进一步规范，且诊断的特异性和敏感性有待进一步提高。西医在延续传统糖皮质激素与硫唑嘌呤为主的方案基础上，其他高效、毒副作用小的免疫抑制剂也被应用到AIH的治疗中[25]，生物制剂可能是未来AIH药物治疗的重要研究方向[26]。但西医药物治疗的费用昂贵、副作用较大，探讨中医药治疗AIH也不失为一种好的治疗方法，且也取得了不少成果。无论中、西医治疗，目前的疗效主要是控制患者的病情、减轻患者的痛苦为主，临床上想要彻底治愈AIH，特别是疑难患者，仍有待进一步研究探讨。

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中图分类号：R575.1

文献标识码：A

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.047

收稿日期：（2015-08-22）