陈旧性宫外孕误诊为卵巢癌1例分析

聂国锋（洛阳市伊川县人民医院妇产科，河南 洛阳 471300 ）

陈旧性宫外孕误诊为卵巢癌1例分析

聂国锋
（洛阳市伊川县人民医院妇产科，河南 洛阳 471300 ）

据临床统计显示：近年来陈旧性宫外孕的发病几率急剧增加，但却一直无明确诊断标准。究其原因，是因为其症状多变，因此误诊率颇高。由于陈旧性宫外孕异位妊娠种植后急性破裂，病情逐渐稳定，发生流产，绒毛退化，胚胎死亡，继而形成盆腔肿块。本文结合宫外孕和卵巢癌患者的不同临床表现实例来分析得出具体的诊断方式，为以后类似病理的诊断、病理评估提供有力的医学依据。

宫外孕；肿瘤；卵巢癌

1 病例报告

患者，女，24岁，G1P1，于2012年剖宫产壹女活婴。现未避孕，以“下腹痛，食欲下降，乏力1月”为主诉于2015年4月2日入院。平素月经规律LMP（末次月经）2015-2-26（+），1月前无诱因出现下腹痛，呈持续性钝痛，伴食欲下降、乏力。遂到我院做彩超示：双侧卵巢肿瘤，故入院。查体：T（体温）：37.3℃ P（脉搏）：80次/min：R（呼吸）20次/分：Bp（血压）90/60mmHg，慢性病容，消瘦，神志清，精神差。全身皮肤粘膜苍白，心肺听诊正常。腹软，下腹正中可触及如孕4月大小包块，质硬、边清、活动欠佳、压痛。肝脾未触及异常[1]。

阴道：畅，容二横指，阴道后穹窿饱满。宫颈：常大，质中，光滑，触血（-），无摇举痛。宫体：常大，质中，压痛，活动可。附件：触及盆腔右前方有一15×15cm大小包块，实性，活动差，压痛。左侧附件可触及一12×11cm大小包块，实性，活动差，压痛。辅助检查：血常规：WBC（白细胞）：7.1×109/L、RBC（红细胞）:2.6×1012/L、Hb（血红蛋白）:72g/L PLT（血小板）:374×109/L，彩超示：右侧附件区混合性肿块并盆腔积液，左侧附件区混合性肿块。CT示：盆腔囊实性占位。卵巢肿瘤标记物CA-125：182.683KU/L。初步诊断：卵巢肿瘤恶性待排。入院考虑恶病质，Hb：72g/L输同型去白细胞红细胞4u治疗，按卵巢癌准备术中快速病检再决定术式。于2015-4-5 14：50—15：30行“剖腹探查术”，术中见：右侧输卵管陈旧性妊娠破裂，大量陈旧性血块填塞，与大网膜、肠管、子宫粘连，包块约15×15cm大小，子宫常大，左侧附件正常，腹盆腔清出不凝血约200ml。遂行“盆腔粘连分离术+右侧输卵管切除术”，术中快速病检回示：右侧输卵管陈旧性妊娠。手术顺利，术中诊断：陈旧性宫外孕。术后抗生素、止血药物应用，腹切口换药对症治疗，术后三天复查血常WBC：6.5×109/L RBC:3.57×1012/L Hb:102g/L PLT:374×109/L，切口愈合佳，一周痊愈出院[2]。

2 讨 论

陈旧性宫外孕病程长，经反复内出血病情逐渐稳定。内出血停止腹痛有所减轻，但所行成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。患者可询问有停经后反复内出血发作，临床表现：（1）患者发热低于38.0℃多见。伴感染有高热、盆腔积液。（2）腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张多不明显。无积液，包块大，可触及包块，不活动，边界不清。（3）宫颈着色、举痛、阴道后穹窿饱满，子宫增大，质软，活动受限。于子宫旁可扪及包块，有触痛，边界不清，活动差。诊断要点：①停经、阵腹痛、阴道不规则出血史。②低热，附件区肿块。③尿或血HCG测定（+），阴道后穹窿抽出陈旧性积血。④B超检查：宫腔内无孕囊，宫旁有异常低回声。⑤腹腔镜是诊断宫外孕金标准，诊断性刮宫仅见蜕膜未见绒毛。⑥CT表现为可见大小、密度不均的软组织包块，包块内现大片漩涡状，平扫时边缘较为清晰。增强时可以发现包块边缘和内部产生轻度不规则的强化，子宫直肠隐窝内有积血，这是宫外孕较为典型的临床表现。

卵巢癌病因不明，本身发病隐匿，病程短，迅速增大，多发生于围绝经期的妇女。引发卵巢癌的恶性肿瘤在早期通常没有明显的症状；在晚期主要表现为腹部肿胀、腹腔积液和消化道的其他症状。少数患者可见贫血、消瘦等不良恶病质表现。当肿瘤压迫或浸润周围组织时，会引发患者腰腹部或下腹疼痛；肿瘤压迫盆腔静脉时患者下肢会产生水肿。晚期卵巢癌挥着在进行三合诊检查时，可触及直肠子宫陷凹处结节或肿块，该结节或肿块质硬且多为双侧，表面可见凹凸不平，与子宫之间无明显分界，实性或囊实性，活动性较差，并在盆腔出常见积液。有时在腋下、锁骨或腹股沟上出现肿大的淋巴结。

对于卵巢癌晚期患者，在临床诊断时要结合患者病史和体征表现、必要的辅助检查进行确诊。必要的辅助检查：（1）影像检查：①B超检查：可了解肿瘤的所处部位、形态大小，实性或囊性，囊内有无乳头。卵巢癌B超示：液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清。临床诊断的准确符合率在90%以上，却不易测出直径小于1cm的实性肿瘤。使用彩色多普勒超声扫描可以测定卵巢及其新生组织、血液的变化，有助于主治医生进行判定。②MRI、CT检查；MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相临组织关系的确定；CT可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制定有较大优势[3]。（2）肿瘤标记物 ①血清CA125：80%卵巢上皮性癌患者的血清CA125水平明显升高，但却有近半数患者的早期病理显示血清CA125并不升高，故该判定方式并不单独适用于卵巢癌患者的早期诊断，却常用于患者的疗效评估和病情监测，因为有90%以上的患者的血清CA125水平与病程进展有关。②血清AFP：未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者，AFP也升高。③血清hCG：对非妊娠性卵巢绒癌有特异性。④性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素，浆液性黏液性囊腺瘤或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量雌激素。⑤血清HE4：是继CA125后被高度认为的卵巢上皮性癌肿瘤标记物，目前推荐其与CA125联合应用来判断盆腔肿块的良、恶性。（3）腹腔镜检查可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可以部位进行多点活检，抽取腹腔积液性细胞学检查[4]。（4）细胞学检查抽取腹腔积液或腹腔冲洗液或胸腔积液，行细胞学检查。

本例误诊原因：本例育龄妇女有剖宫产史，未避孕，未查尿HCG及血B-HCG，未做阴道后穹窿穿刺。恶病变、腹部包块首先考虑卵巢癌，未加认真鉴别。过分依赖辅助检查，超声分析未能认真分析报告结果，将B超结果完全移位于临床。80%的卵巢上皮性癌患者CA-125水平高于正常值。CT回示：盆腔囊实性占位，未加认真分辨CT表现，盲目依赖，加强临床医生误诊[5]。

临床经验不足是盆腔常见疾病误诊的主要原因，病变不典型及少见病易误诊。提醒临床医生一定要详细询问病史，仔细查体，密切观察，以防误诊。本例首诊医师思路狭窄，诊断教条化。对实验室检查盲目服从，临床症状不够典型，尤其对癌症更不能武断的诊断为肿物，更应该多考虑鉴别诊断，以免对患者造成不必要的痛苦，临床医生应引以为戒。

[1] 陈殿红,陈秀俊. 709例头位难产病例的诊断及处理[J].中国妇幼保健,2011(16):8-9.

[2] 杨 萍,罗 璇.腹腔镜、开腹手术治疗宫外孕患者的疗效对比[J].实用妇科内分泌杂志,2016(2):11-13.

[3] 李红梅,徐晓莉.肿瘤标志物联合检测在宫颈癌临床诊断中的应用价值[J].农垦医学,2015,10:4-7.

[4] 宋 芳.宫腔镜联合腹腔镜在诊治妇科疾病中的应用[J].中国实用医药,2016,05:18-20.

[5] 邢旭娜.腹腔镜下阴腹联合子宫切除术的分析与应用[J].中国实用医药,2016,05:13-15.

R737.31

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ISSN.2095-8803.2016.09.0023.02