严光俊教授应用十枣汤治疗肝硬化难治性腹水的临床经验

刘冲 严光俊

（1湖北中医药大学中医临床学院2014级硕士研究生武汉 430000；2湖北省荆州市中医医院荆州 434000）

严光俊教授应用十枣汤治疗肝硬化难治性腹水的临床经验

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（1湖北中医药大学中医临床学院2014级硕士研究生武汉 430000；2湖北省荆州市中医医院荆州 434000）

肝硬化难治性腹水；十枣汤；临床经验

严光俊教授为全国名老中医药专家学术经验继承人，国家级重点专科学术带头人，享受国务院特殊津贴。严光俊教授善于活用经方治疗各科疑难杂症，临床观察并治疗肝硬化腹水病人较多，颇有疗效。笔者杏林学步，幸得严师指引而有所得，兹就严师运用十枣汤治疗肝硬化腹水之法作以下论述：

1 中医认识

肝硬化腹水是肝硬化中晚期常见的一个并发症，主要是由各种原因引起肝细胞进行性广泛性损害、坏死、纤维化，形成肝脏假小叶，形成门脉高压、低蛋白血症等引起的[1]，属中医学“臌胀”范畴。《灵枢·水胀》曰：“鼓胀如何？岐伯曰：腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”汉张仲景又称之“肝水”，《金匮要略》云：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”明末《景岳全书·杂证谟·肿胀》则认为臌胀为脾胃运化不得而致，云“凡七情劳倦、饮食房闱，一有过伤，皆能戕贼脏气，以致脾土受亏，转输失职，正气不行，清浊相混乃成次证。”清代喻嘉言在《医门法律》中明确的指出了臌胀与癥瘕、积块的关系：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根。日积月累，腹大如箕，腹大如翁，是名单腹胀。”其病因大多可归结于湿、热、瘀、虚，病机多因肝气郁结不通，气滞血瘀，致经络瘀阻；肝木失疏，传至脾土，脾胃运化失施，致水湿停聚；又木葵同源，木失调养，致肾蒸腾气化不行，水饮停滞而成臌胀。

十枣汤出自于张仲景《伤寒杂病论》，云：“太阳中风，下利呕逆，表解着，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒着，此表解里未和也，十枣汤主之。”方由甘遂、芫花、大戟及大枣四味药组成，其药简力专，主要用于治疗胸胁悬饮病症。又因其组成药物多具大毒之性，且药性俊猛，临床用之日趋欲少。

2 临证经验

现代临床研究表明难治性腹水多因循环功能的恶化，肾功能受损而致水钠潴留，其临床治疗主要采用西药进行治疗，但临床疗效并不明显[2]。严光俊教授在临床实践中治疗并观察100多例难治性腹水患者，予大量利尿剂、放腹水及腹水回输治疗，患者多出现水电解质紊乱、腹水反弹快及消退不明显等情况。后严师对多名患者以十枣汤：芫花、大戟、甘遂各3 g研末，大枣10枚煎汤晨起空腹送服治疗，患者腹水均消退明显，继服3剂后患者出现恶心、呕吐等不良反应。遂改用大戟20 g、甘遂20 g、芫花20 g、白芨20 g醋炒研粉，取10 g粉末以白蜜调膏平铺于纱布上外敷于脐周，以胶布固定，1次/d，每次4～6 h。治疗1周后，病人小便量明显增多，腹水消退明显。敷贴处皮肤未见发红、皮疹及水泡。治疗后复查电解质未见明显异常，肝肾功能未见明显波动。遂以此法施治，疗效显著，均未见电解质异常及肝肾功能的明显波动。

3 典型病案

3.1 案例1万某，男，71岁，患者2015年1月出现发热、腹胀，精神欠佳，乏力，查上腹部CT示：肝硬化、脾大、门脉高压、大量腹水。住院测腹围95 cm、小便量少，日300 ml，予护肝及利尿对症治疗，腹胀改善不明显，遂以芫花、大戟、甘遂各3 g研末，大枣10枚煎汤晨起空腹送服治疗，服后患者小便量增多，日2 200 ml，大便次数增多，稀便，测腹围88 cm，后改以芫花、大戟、甘遂各20 g，白芨20 g醋炒研粉，取10 g粉末以白蜜调膏平铺于纱布上外敷于脐周，以胶布固定，1次/d，每次4～6 h，小便量日2 000 ml，大便稀，日2次，治疗2周后，测腹围78 cm，腹胀感明显减轻。

3.2 案例2牛某，女，66岁，患者腹部胀满三月余，求治于某市中心医院，查胸部CT示：右肺中叶感染，左肺舌段纤维灶，冠脉钙化，右侧少量胸腔积液，双侧膈角区淋巴结肿大，所示腹腔积液。肝脏CT示：肝硬化，脾大，肝脾周围积液。予以保肝、抗炎对症治疗，效果不佳，后求治于我院，见腹部胀大，膨出，腹壁未见静脉曲张，双下肢水肿，口苦，无恶心呕吐，乏力，精神差，舌红苔黄，脉沉。腹水探查示：肝前、右侧腹、盆腔、左侧腹分别可见前后径约30 mm、40 mm、65 mm、36 mm液性暗区，患者诉腹部胀满不适，予抽腹水治疗，抽出黄色清亮液体1 600 ml，查电解质血钾3.33 mmol/L，肝功能总蛋白：55.3 g/L，白蛋白：26.6 g/L，白蛋白/球蛋白：0.93。予以补钾、护肝、输白蛋白、利尿及抗感染治疗。后患者复感腹胀不适，小便量少，改以芫花、大戟、甘遂各20 g，白芨20 g醋炒研粉，取10 g粉末以白蜜调膏平铺于纱布上外敷于脐周，以胶布固定，1次/d，每次4～6 h治疗。治疗一周后患者小便量明显增多，腹胀感明显减轻。

4 讨论

《金匮要略》云：“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”患者脉沉，神差乏力，腹大膨出，此为虚实夹杂，现患者以腹部胀满为急，遵循“急则治其标”原则，可予十枣汤急下其水，再补其虚。十枣汤虽以十枣为方名，但其组成药物甘遂、芫花、大戟均为苦寒有毒之品，有峻下逐水、消肿散结之能。《珍珠囊》云甘遂“味苦气寒，苦性泄……乃泄水之圣药……但有毒，不可轻用。”《神农本草经》云大戟：“主十二水，腹痛急痛，积聚，中风皮肤疼痛，吐逆。”《名医别录》云芫花“消胸中痰水，喜唾，水肿，五水在五藏皮肤及腰痛。”十枣汤乃峻下逐水之剂，病人本已体虚，予峻下之剂恐加重病情，《理瀹骈文》有云：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳。”现以内服之十枣汤调制成膏剂，敷贴特定部位（穴位）。一方面可以减轻内服出现呕吐等副作用，二者病人本已体虚难耐重剂，将之调制成膏外敷可使得疗效长缓。故严光俊教授临床运用十枣汤以之外敷为用，活用其法，其临床疗效甚佳。

[1]张广蕾.浅谈肝硬化腹水的中西医结合治疗[J].当代医学,2011,17 (26):144-145

[2]王玲.中西医结合治疗肝硬化顽固性腹水的临床观察[J].中外医学研究,2013,11(33):21-22

R259

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.12.028

2016-10-31）

#通讯作者：严光俊，E-mail：1415961889@qq.com