腹腔镜联合胆道镜微创治疗肝内外胆管结石的临床分析*

郭二伟

(漯河市郾城区人民医院外一科，河南 漯河　462300)



腹腔镜联合胆道镜微创治疗肝内外胆管结石的临床分析*

郭二伟

(漯河市郾城区人民医院外一科，河南 漯河462300)

摘要：目的对比腹腔镜联合十二直肠镜同期治疗(IO-ERP/EST+LC)、腹腔镜联合术中胆道镜同期治疗(LC/LCBDE+IOC)肝内外胆管结石疗效、安全性，总结手术经验，评价LC/LCBDE+IOC效用。方法2012年2月—2014年12月，采用IO-ERP/EST+LC治疗44例纳入对照组，采用LC/LCBDE+IOC治疗45例纳入观察组，对比相关指标。结果观察组住院时间高于对照组，观察组疗效相关严重不良事件例次率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论LC/LCBDE+IOC治疗肝内外胆管结石整体疗效较好，技术更成熟，有助于预防复发，但相交于IO-ERP/EST+LC住院时间相对更长。

关键词：肝内外胆管结石；双镜联合；微创手术。

肝内外胆管结石是一种复杂的分阶段慢性病，病情复杂，可并发肝功能障碍等严重并发症，甚至可致死亡。手术是治疗肝内外胆管结石的主要方法，腹腔镜联合胆道镜是一种常用的术式，但其是否可作为肝内外胆管结石治疗尚存在争议[1]。本次研究试对比腹腔镜联合十二直肠镜同期治疗(IO-ERP/EST+LC)、腹腔镜联合术中胆道镜同期治疗(LC/LCBDE+IOC)肝内外胆管结石疗效、安全性，总结手术经验。

1资料及方法

1.1一般资料以2012年2月—2014年12月，医院收治的胆囊结石合并肝内外胆管结石患者作为研究对象。纳入标准：均需手术治疗；无上腹部手术，如胃穿孔修补术；无手术禁忌症；提示存在胆囊结石、肝内外胆管结石；临床生化检查正常；年龄18～80岁；肝外胆管最大结石直径<25 mm，胆管直径>10 mm；非急性胆囊炎发展；复发，合并严重肝衰竭，肝内胆管结石需肝切除患者、胆道肿瘤以及其他肿瘤；非病态肥胖；ASA分级Ⅰ-Ⅲ级；非哺乳期、妊娠期女性。共纳入患者89例，其中男34例、女55例，年龄18～88岁、平均(52±4)岁，12例急性胰腺炎发作，14例合并急性胆管炎。CHild-Pugh分级：Ⅲ级15例。其中采用IO-ERP/EST+LC治疗44例纳入对照组，采用LC/LCBDE+IOC治疗45例纳入观察组，两组患者年龄、性别、合并症、肝功能等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1对照组术前禁食6 h，常规术前备皮、肠道准备，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥100 mg，据患者病情，选择是否留置胃肠减压管、导尿管，口服胃镜胶浆。经口鼻气管插管麻醉，行常规LC术，而后行ERCP术，C型臂检查，调整体位，经口腔进入十二指肠镜，观察组胃肠道情况，判断有无肿瘤、溃疡等病变，进入十二指肠第二部后，观察肠乳，判断有无肿瘤的合并症，切开，以斑马导丝经工作通道进入十二指肠第二部，透视下行乳突插管，部分乳头预切开插管，注入优维显，透视下见肝内外胆管被造影剂充盈，观察组肝内外胆管病变情况。而后进行内镜乳头柱状气囊扩张术、EST取石术、乳头括约肌小切口联合EPBD术或鼻胆管引流术。术后禁食水8～12 h，常规监护，若合并胆管炎，使用抗生素，检测AMY，调整胰酶抑制剂使用量，术后1～3日待病情稳定后，行鼻胆管造影，选择性拔除。

1.2.2观察组术前准备与对照组基本相同。先行LC术，而后进行腹腔镜胆总管探查以及术中胆道镜探查取石术，暴露Calot’s三角、观察组肝外胆管情况，据胆囊管直径大小，选择合适的切开取石策略，若结石位于胆总管切口下方，可直接以器械趋势。常规剑突下Trocar孔伸入胆道镜，探查肝内外胆管情况，了解有无肿瘤、狭窄、结石、炎症，发现结石后一取取石网篮取出，若结石较大，配合体内冲击波取出，若结石较小，以内镜抓钳或活组织取样钳子取出，若胆囊管壁较小，可直接切开胆总管前壁同法取石。而后游离切除胆囊，无结石残留、乳头狭窄，以5-0薇荞可吸收线一期缝合关闭切口。选择合适的T管，5-0可吸收线间断全层缝合胆总管切口，检查无渗漏，取出标本，放置腹腔引流管。术后处理一对照组基本相同，术后5～7日患者病情稳定后，行T管造影，确认有无结石残留，若无3周后拔除。

1.3观察指标手术时间、术中出血量、中转率、结石残留率、并发症发生率、术后排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间、复发率。

2结果

观察组手术时间(132.6±18.3)min、术中出血(55.8±18.3)ml，术后下床活动时间(15.5±3.7)h、排气时间(29.5±15.1)h、住院时间(5.9±1.9)日，对照组则为(126.0±22.9)min、(45.5±14.2)ml、(15.1±4.4)h、(27.8±14.2)h、(4.2±1.9)d,观察组住院时间高于对照组。观察组则中转2例、并发症5例、结石残留5例、复发1例，对照组则为5例、5例、5例、6例，观察组严重不良事件例次率13例低于对照组21例，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

单纯从结石清除、复方预防、并发症、中转因素来看，LC/LCBDE+IOC治疗肝内外结石疗效相较于IO-ERP/EST+LC更理想。这与两种手术技术特点有关，IO-ERP/EST+LC失败风险更高，多见ERCP插管失败以及LC失败，而LC/LCBDE+IOC操作更确切，技术更成熟[2]。目前，对于胆囊结束合并肝外胆管结石手术疗法较多，传统开腹、胆总管切开取石、T管引流是经典术式，特别适用于急性重症胆囊炎等急诊患者。LC/LCBDE+IOC是否可作为微创治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石尚存在争议，但从现阶段报道来看，疗效确切，可处理大部分肝外胆管结石。

LC/LCBDE+IOC技术较成熟，耗材相对较少，按照探查取石方式又可分为经胆囊胆总管探查以及经胆管探查，前者无需切开胆总管，降低了相关并发症发生风险，但条件相对苛刻，后者成功率高，有助于保留Oddi括约肌功能，在肝内胆管结石治疗中具有较大的应用价值。有报道称Oddis括约肌功能直接影响肝内胆管结石复发风险，若功能不良，复发率较高[3]。需注意的是，仍有部分复杂型肝内胆管结石患者需采用肝部分切除术治疗，LC/LCBDE+IOC无法满足需要，近年来三维技术的进步为术式的合理选择创造了条件。

综上所述：LC/LCBDE+IOC治疗肝内外胆管结石整体疗效较好，技术更成熟，有助于预防复发，但相交于IO-ERP/EST+LC住院时间相对更长。

参考文献：

[1]章盛平,项建斌,马保金.胆囊结石的外科治疗进展[J].上海医药,2012,33 (20)： 10-12.

[2]于澜,张行,黄德全,等.腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(4): 323-25.

[3]丁建忠,李强,王锦华,等.胆囊结石合并胆总管结石的微创外科治疗[J].中国社区医师,2011,13(20):65-66.

[4]方驰华，方兆山，蔡伟，等.肝胆管结石三维可视化诊治平台构建及临床价值研究[J].中国实用外科杂志，2015，35(9):974-976.

*作者简介：郭二伟(1973—)，男，河南漯河人， 副主任医师，本科，主要从事普外科临床工作。

中图分类号：R655

文献标识码：B

文章编号：1004-7115(2016)06-0661-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.06.026

(收稿日期2015-03-22)