食管胃舌状黏膜瓣的制作和抗返流吻合技术的临床应用

匡裕康　郭昌莹　王东升　黄　建　何枝生　朱剑锋　江　峰



食管胃舌状黏膜瓣的制作和抗返流吻合技术的临床应用

匡裕康郭昌莹王东升黄建何枝生朱剑锋江峰

作者单位:330029 江西省肿瘤医院

【摘要】目的探讨食管胃舌状黏膜瓣的制作和抗返流吻合方法及其抗返流的临床效果。方法按设计要求进行食管胃舌状黏膜瓣的制作和食管胃吻合及胃舌状黏膜瓣的制作和食管胃吻合。结果全组460例手术顺利，术后患者均可平卧。部分病例复查钡餐未见明显返流，术后24 h PH值测定均无返流，复查胃镜仅见吻合口轻微炎症反应，吻合口上方食管黏膜光滑，未发现返流性食管炎改变。结论食管胃舌状黏膜瓣吻合具有良好的抗返流作用，效果良好。

【关键词】食管肿瘤；舌状黏膜瓣；抗返流吻合

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:210～211)

食管癌和贲门癌切除术后，食管与胃(或远端残胃)直接吻合是临床上最常使用的消化道重建方法。食管与胃直接吻合后最常见的三大并发症是吻合口瘘、吻合口狭窄及胃食管返流。随着外科技术的提高，尤其是圆形吻合器的熟练应用，吻合口瘘及狭窄这两大并发症已明显下降，但胃食管返流却没有减少，高达45%～71%[1]，甚至因为圆形吻合器的广泛应用而有所增加，严重影响到病人患者术后的生活质量。为了探讨有效减轻食管癌术后返流性食管炎的吻合方法和技术，我们于2000年2月开始研究并设计了食管胃舌状黏膜瓣吻合方法[2]，临床应用效果良好。

1资料与方法

1.1　临床资料

本组460例均为食管癌，男性382例，女性78例，年龄36～81岁，中位年龄60岁。全部病例均经纤维胃镜检查及病理学确诊为食管癌。手术路径有左胸左颈部二切口266例，右胸上腹正中颈部三切口194例，其中50例为胸腔镜食管切除术。术后病理检查结果:食管鳞状细胞癌458例、小细胞癌2例；其中食管多原发癌6例。

1.2　手术方法

左胸左颈部二切口径路，先经左胸游离胸段食管，经膈进入腹腔游离胃，经左胸锁乳突肌前缘切口游离颈段食管，并行食管胃舌状黏膜瓣吻合。经右胸上腹正中颈部三切口径路和胸腔镜食管切除术均是先经右胸游离胸段食管，结扎切断奇静脉，关胸后改平卧位，经上腹部正中进入腹腔游离胃，钝性扩大膈肌裂孔过四横指，颈部横切口或左/右胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管并行食管胃舌状黏膜瓣吻合。术中行二野或三野淋巴结清扫。

1.2.1食管胃舌状黏膜瓣的制作和食管胃吻合方法

在预计吻合处缝合食管和胃后壁浆肌层3针，距缝针约0.2 cm电刀切断食管后壁肌层约1.5 cm宽，保留黏膜层，以胃管为衬底全层切断食管两侧壁，提起食管，将后壁肌层拉升并与后壁黏膜分开，同时切开后壁黏膜两侧壁约1.5~2.0 cm长后横断黏膜层，使保留的食管后壁黏膜瓣呈舌状，底宽1.5 cm左右，瓣长1.5~2.0 cm。切除1.5 cm×2.0 cm左右的胃底浆肌层，切开黏膜层的左右前壁保留后壁使黏膜瓣也呈舌状，底宽1.5 cm左右，瓣长1.5~2.0 cm。在黏膜瓣底部两侧各缝合2针食管胃后壁全层，间断缝合食管胃的舌状黏膜瓣缘，制成的黏膜瓣呈舌头形状，两面均为黏膜面，前面为食管黏膜面，后面为胃黏膜面，黏膜瓣柔软，可上下摆动。食管左右前壁按后上向前下斜行切断全层，使切面呈斜面，褥式内翻全层缝合食管胃的左右前壁，先不打结，放置胃管和鼻十二指肠营养管后再打结，线结打在腔外，使吻合口呈后高前低的1个斜面，左右前壁有一3/4圈的内翻突起缘。

1.2.2胃舌状黏膜瓣的制作和食管胃吻合方法在预计吻合处缝合食管和胃后壁浆肌层3针，按后上向前下斜行全层切断食管，使切面呈斜面。切除1.5 cm×(3~4.0)cm左右的胃底浆肌层，切开黏膜层的左右前壁保留后壁，将胃黏膜前缘上翻并与胃的浆肌层切缘和食管后壁全层切缘缝合3针，胃黏膜自然折叠成舌状黏膜瓣，黏膜瓣两边缘各缝2针，黏膜瓣两面均为胃黏膜面，间断全层缝合黏膜瓣两侧的食管胃后壁各2针，褥式内翻全层缝合食管胃的左右前壁，胃壁针距约1 cm左右，食管针距约0.3 cm左右，先不打结，放置胃管和鼻十二指肠营养管后再打结，线结打在腔外，使吻合口呈后高前低的1个斜面，左右前壁有一3/4圈的内翻突起缘。

2结果

术后并发颈部吻合口瘘5例，经保守治愈；吻合口狭窄21例，经吻合口扩张治愈。全组病例均痊愈出院。术后患者均可平卧。部分病例复查钡餐未见明显返流，术后24 h PH值测定均无返流，复查胃镜仅见吻合口轻微炎症反应，吻合口上方食管黏膜光滑，未发现返流性食管炎。

3讨论

随着外科技术的提高和围手术期治疗的进步，吻合口瘘的发生率降至3%以下，吻合口狭窄的发生率也明显下降，但返流性食管炎的发生率则居高不下。汤跃卿等[3]报道食管癌和贲门癌术后3个月复查时返流性食管炎发生率达51.7%。王其彰等[4]发现无论是手工吻合还是吻合器吻合，都会发生胃食管返流，而且返流性食管炎不因术后时间延长而减轻。患者术后常有烧心、咽喉不适、胸骨后痛、吞咽困难等不适症状，不能平卧，甚至引起误吸、喉头痉挛、窒息等危险。

为了减少食管癌术后胃食管返流的发生率，减轻胃食管返流的程度，不少学者进行了抗返流吻合技术的相关研究，并取得了一定的临床效果。邱社祥等[5]采用黏膜瓣式食管胃吻合技术，王宏涛等[6]采用食管胃黏膜延长不等边吻合技术。我们根据食管胃结合部的贲门单向开放和关闭的解剖、生理功能，结合国内外学者设计的各种食管胃吻合方法的优点和缺点，设计了食管胃舌状黏膜瓣吻合术并应用于临床。

食管胃舌状黏膜瓣吻合术抗胃食管返流的机制主要为黏膜瓣的大小为(1.5～2.0)cm×1.5 cm,厚度约为0.2 cm，吻合口内直径1.5～2.0 cm，使得黏膜瓣完全覆盖在吻合口上而起到防止胃内容物返流入食管腔。同时舌状黏膜瓣仅含黏膜和黏膜下层、不含有肌层组织，在愈合过程中不容易机化而挛缩，愈合后基本上保持原有大小。食管胃舌状黏膜瓣吻合术在吻合时由后上向前下斜行切断食管，吻合口形成一由后上向前下斜行的斜面，缩小了舌状黏膜瓣的活动幅度，黏膜瓣只要小幅度向食管方向移动就可以覆盖在吻合口下方，而且不容易翻入食管腔内，从而更有效地防止胃内容物返流入食管。另外，吻合口成斜面，扩大了吻合口的周径和口径，从而有效地预防吻合口狭窄。

参考文献

[1]Shibuya S,Fukudo S,Shineha R,et al.High incidence of refluk esoph-agitis observed by routine endoscopic examination after gastricpull-up esophagectomy〔J〕.World J Surg,2003,27(5):580-583.

[2]匡裕康，郭昌莹，黄建，等.食管胃舌状黏膜瓣吻合法的临床应用〔J〕.实用癌症杂志，2009，24(1)：79.

[3]汤跃卿，周海波，张武奎,等.食管癌贲门癌术后返流性食管炎的诊治〔J〕.河南外科学杂志，2000，6(2)：176.

[4]王其彰，刘俊峰，赵新明,等.食管胃吻合口能否抗胃食管返流〔J〕.中华外科杂志，1999，37(2)：71.

[5]邱社祥，毛跃.黏膜瓣式食管胃吻合术抗返流的食管动力学研究〔J〕.中华胃肠外科杂志，2005，8(3)：196-198.

[6]王宏涛，戴云.经食管床食管胃黏膜延长不等边吻合法的临床应用〔J〕.现代肿瘤医学，2006，14(10)：1223.

(编辑：甘艳)

Clinical Application of Stomach-esophagus Tongue Mucosa Flap and

Anti-regurgitation Anastomosis

KUANGYukang,GUOChangying,WANGDongsheng,etal.JiangxiCancerHospital,Nanchang,330029

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical efficacy of stomach-esophagus tongue mucosa flap and anti-reflux anastomosis.MethodsAccording to design requirements,stomach-esophagus tongue mucosa flap and stomach-esophagus anastomosis were made.ResultsA total 460 patients were included in this study.Postoperatively,all patients could lay down.After surgery,berium mealscan showed no obvious reflux in parts of patients,and gastroscope showed anastomic mild inflammation,anastomic upper esophageal mucosa was smooth,and there had no reflux esophagitis in all patients.ConclusionStamach-esophagus tongue mucosa flap anastomosis has good anti-reflux effect.

【Key words】Esophageal neoplasm;Tongue mucosa flap;Anti-reflux anastomosis

(收稿日期2015-11-19修回日期 2015-12-01)

中图分类号：R735.1

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)02-0210-02

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.010

基金项目：江西省科技厅项目(编号：20113BCB24021)