脑干出血并发重症多形红斑1例并文献复习

何伶俐，谢曦，颜灿群，占克斌

·个案报道·

脑干出血并发重症多形红斑1例并文献复习

何伶俐1a，谢曦2，颜灿群1b，占克斌1a

脑干出血；多形红斑；治疗

多形红斑是一种以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤病，常起病较急，可有畏寒、发热、头痛、关节及肌肉酸痛等前驱症状，常伴发粘膜损害，易复发。根据皮损形态不同可分为红斑-丘疹型、水疱-大疱型及重症型。其中重症型又称Stevens-Johnson综合征，与药物异常代谢有关，发病急剧，全身症状严重，皮损累及多部位粘膜，呈水肿性鲜红色或暗红色虹膜样斑点或瘀斑，迅速扩大，相互融合，泛发全身，其上出现水疱、大疱或血疱，尼氏征阳性，可并发坏死性胰腺炎、肝肾功能损害，也可因继发感染引起败血症，若不及时抢救，短期可进入衰竭状态，死亡率5%～15%。本研究报道1例脑干出血并发重症多形红斑病例，并对相关文献加以复习。

1 临床资料

患者，女，63岁，因“头晕,左侧肢体无力11 h”于2013年10月24日入院。既往有“高血压病”病史。入院体查：T 36.6℃，P 69次/min，R 18次/min，BP 208/104 mmHg，神志清楚，全身皮肤黏膜未见明显皮疹及出血点，咽不红，颈部未及明显肿大的淋巴结，双侧胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率69次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未及明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿。专科检查：意识清楚，言语清楚，屈颈试验（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，瞳孔对光反射灵敏，眼震（-），伸舌示齿可，双侧咽反射存在，口角无明显偏斜，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅲ级，双侧肢体肌张力正常，左侧深浅感觉减退，右侧深浅感觉正常，双侧腱反射（++），左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。辅助检查：2013年10月24日头颅CT提示右侧脑干出血（出血量约1 mL），右侧丘脑及双侧基底节多发腔隙性梗死。入院后完善各项相关检查：血常规，白细胞16.69×109/L，中性粒细胞比率92.3%，淋巴细胞比率5.9%；血脂，低密度脂蛋白3.9 mmol/L；肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常；血沉未见明显异常；凝血常规未见明显异常；甲状腺功能、糖化血红蛋白、输血前检查4项均未见明显异常。患者入院后予以甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，雷尼替丁预防应激性消化道溃疡等治疗后，头晕症状较前好转，肢体无力较前逐渐好转，复查头颅CT提示血肿较前吸收，复查血常规示中性粒细胞比率87%，余均在正常范围内。2013年11月14日，患者左侧咽喉部疼痛、发热，最高体温达39℃，查体：左侧扁桃体I度肿大，双眼结合膜充血水肿，前胸可见少量红色皮疹。急查血常规：白细胞17.96×109/L，中性粒细胞比率91.3%，C反应蛋白25.29 mg/L,血沉13.0 mm/h。肝肾功能无明显异常。予完善血培养。肺部CT提示肺部感染，少量胸腔积液。请呼吸科、皮肤科、口腔科及眼科会诊，考虑感染可能性大，不排除其他疾病。患者有使用抗生素指征，予以头孢甲肟（2 g，2次/d，静脉滴注）抗感染。2013年11月15日患者仍有左侧咽喉部疼痛，全身皮疹增多，可见水疱，有发热，体温高达39.5℃。查体：面部、躯干以及会阴部可见大量散在红色皮疹，少量水疱，双侧眼结合膜充血水肿，双唇肿胀，部分结痂。患者目前诊断考虑重症多形红斑可能。治疗上加用阿昔洛韦（0.25 g，q8h，静脉滴注）抗病毒，枸地氯雷他定片、依匹斯汀片、葡萄糖酸钙注射液抗过敏，改善机体变态反应及补液，以及对症支持等治疗。2013年11月18日，患者全身皮疹无明显好转，仍有反复发热，病情反复，再次请皮肤科、呼吸内科、口腔科、眼科会诊，各科会诊意见综合考虑为重症多形红斑，建议激素治疗。患者治疗上加用甲泼尼龙琥珀酸钠（120 mg静脉滴注，7 d后逐渐减量至30 mg，共 15 d），改用阿奇霉素抗感染及继续予以枸地氯雷他定片、依匹斯汀片、葡萄糖酸钙注射液改善机体变态反应，炉甘石、莫匹罗星防止皮肤粘膜的损害及预防应激性消化道溃疡，补液、维持水电解质平衡、支持对症等。2013年11月22日，患者全身皮疹较前好转，左侧肢体无力较前好转，无发热。查体：面部、躯干及四肢红色皮疹较前减少，红斑色泽变暗，部分结痂，双侧结合膜充血水肿较前好转，双唇破损结痂，咽红，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅴ级。2013年12月4日，患者皮损基本变暗，大部分结痂脱落，左侧肢体无明显无力。查体：BP 120/75 mmHg,神志清楚，言语流利，皮损颜色变暗，大部分结痂脱落，双侧眼结合膜未见明显充血，咽稍红，咽反射存在，四肢肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，左侧偏身痛触觉减退，右侧痛触觉正常，双侧腱反射（++），左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。

2 讨论

多形红斑[1]是一种急性炎症性皮肤病，典型的皮损表现为靶形或虹膜状红斑。而重症多形红斑属于多形红斑的严重类型,起病急,病情重,病因不明[2]。该病少见,国外有报告每百万人中1.2～6人发病,误诊率较高[3],易产生严重并发症[4],在激素应用前死亡率很高。本病例发生在神经内科脑干出血患者的治疗过程中，发病急，病情重。通过对此病的观察和治疗，结合文献复习，以探讨其临床表现、病因、治疗原则及注意事项。

重症多形红斑临床表现为全身红色皮疹，红斑较大，疱疹多，皮肤病变严重，范围较广，全身各部位均可见到。除此之外，尚见广泛黏膜病变和内脏受累[5]。常伴有发热、咽喉痛、肌肉痛、关节痛等前驱症状。本例病例临床表现前驱症状左侧咽喉痛，接着出现双侧眼结合膜充血水肿，口唇及口腔溃烂，伴随发热，最后爆发全身皮疹，皮损具有多形性，表现为大小不等的紫癜性红斑，在红斑基础上出现水疱或大疱，疱壁松弛易破，形成糜烂，表面渗液、结痂。该患者发病从前驱症状到全身皮疹病程短短4 d，起病急，病情凶险。

重症多形红斑病因不明，目前文献报道[6]感染占90%，单纯疱疹病毒比率最大；其次是药物，所占比例少于10%，以磺胺类抗生素及镇静抗癫痫药的可能性大；再次为免疫所致[7]，如免疫性疾病，接种疫苗[8]或移植等；其他如食物或化学药剂等。本例患者脑干出血，近期无使用抗生素、镇静抗癫痫药物史，既往无药物过敏史。实验室检查示自身免疫性抗体全套阴性，免疫性疾病导致的可能性不大。患者入院时临床表现及体格检查均无明显感染表现，无明确使用抗生素指征[9]。有文献报道[10]轻中型者与HSV-Ⅰ、Ⅱ感染有明显相关性,检出率达75%,但重症型与此无关，因检验科条件限制，未行HSV检测，也不排除此病因可能。该患者未使用神经科常见导致重症多形红斑的常用药物,但有文献报道几乎任何一种药物均可导致多形红斑[11]。此病发病率少，病因多，且与超敏反应关系密切，病因复杂，应多方面考虑，及早去除病因。

重症多形红斑的常规治疗即积极寻找病因，去除诱因,尽早停用致敏药物，糜烂渗液严重的患者应强调消毒隔离预防感染。定期进行皮损分泌物、血液、尿液的细菌培养[12]。在发病初期,全身及时应用大剂量激素，可迅速控制皮疹发展和全身症状[13],早期足量使用很有必要[6,12]，然后逐渐减至维持量,停药，既可减少继发感染机会,又可预防粘膜部位粘连,同时把激素副作用降至最低[14]。在使用激素的同时,要选用足量、适当抗生素预防、控制感染，加强皮肤护理,尤其注意口、眼、外阴的护理,预防感染,避免粘连等副作用的发生。同时需补足体液所需量,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。该患者完善相关实验室检查,及时应用糖皮质激素,除了必须用药之外,尽量减少使用其他药物,征得同意后使用甲泼尼龙琥珀酸钠，逐渐减量直至口服，同时积极抗感染，抗病毒，护胃，护肝及补液等对症支持治疗，治疗15 d后，患者病情好转，皮疹变暗，部分结痂脱落，口唇、口腔粘膜及眼结合膜基本恢复正常。

重症多形红斑为少见的皮肤病，病情凶猛，此病发生在神经内科的几率更低，神经内科临床医生采集病史时容易忽略症状开始出现的时间，不能及时诊断治疗，因此加强对此疾病的认识很重要。该患者发生在脑干出血后，可能与患者患病后长期卧床、抵抗能力低下有关。虽然目前对于激素的应用剂量仍有争议，但在条件允许的情况下，采用激素冲击治疗迅速控制皮疹的发展和全身症状是有必要的,待病情相对稳定后，可将激素减至维持量。总之早期激素疗法是关键，加强皮肤粘膜护理可减少晚期严重并发症，支持治疗预防脱水和改善营养不良对缩短病程、促进创面愈合十分重要。

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（本文编辑：雷琪）

R741；R743.34

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.030

1.南华大学附属第二医院a.神经内科b.老干门诊湖南衡阳 421001

2.深圳市第三人民医院神经内科广东深圳 518000

2015-10-23

颜灿群121276021@qq. com