浅谈微生物检验与临床沟通在病原学诊治中的作用

刘洋，万腊根(南昌大学第一附属医院检验科，江西南昌330006)



浅谈微生物检验与临床沟通在病原学诊治中的作用

刘洋，万腊根
(南昌大学第一附属医院检验科，江西南昌330006)

摘要：本文从标本获取、质量保证及参与会诊等多角度入手分析微生物检验与临床沟通在病原学诊治中的作用，做到以患者为中心，多学科相互配合，提高临床感染的诊疗水平。

关键词：微生物学技术；会诊；质量管理；沟通

病原学诊断是目前临床感染诊断的金标准[1]，而病原学诊断不明确也是造成现今抗菌药物不合理使用的重要原因[2]。多重耐药、泛耐药及全耐药株的广泛流行而导致其临床治疗效果日益下降[3]。建立合理的沟通机制，微生物检验密切联系临床，可有效诊治感染性疾病和延缓耐药性发生。

1　以合格标本获取为微生物检验与临床沟通的“起始点”

分离培养依旧是微生物检验不可缺少的基本技术，而合格标本是微生物检验的生命[4]。以往我们皆以微生物为中心，所有工作皆围绕微生物鉴定、药敏而展开，忽略了标本的合格性，而导致微生物检验在感染诊治中“跑偏”。要有效改善临床医生送检意识淡薄、取材不规范，而微生物检验人员盲目检验这一“两极分化”现象，需充分发挥微生物检验人员在病原学诊断中的作用，提供快速又准确的诊断。

第一、制定规范的标本采集手册，强化标本采集运送的培训。正确的采集、处理与运送标本是微生物检验成功的关键。如下呼吸道标本应在采集后1h内接种，室温下放置超过2h会降低苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等分离率，而定植菌则会过度生长[5]。又如伤口脓液的采集，应尽可能采集深部或新鲜组织界面脓液，仅采集表面脓液容易造成假阴性结果[6]。因此微生物检验人员需参照国内外指南，联合多学科共同制定标本采集和运送手册，并利用多平台（讲座、网络、微信等）对医护人员强化培训，并形成常态化。

第二、建立标本质量反馈制度，提高标本送检合格率。记录各种不合格标本并追踪其发生不合格的环节，及时反馈给临床，形成行之有效的干预措施。在制定合理的送检要求方面，除应遵守国家卫计委颁布的《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[7]“接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%”的规定外，还加强对限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用前送检率的规定，以引起临床医生对标本送检的重视。

第三、倡导无菌体液培养，提高病原学诊断符合性。定期分析送检标本的构成比，逐步有效地降低痰液等质量难以控制且临床意义有限标本的送检率，增加无菌部位标本的送检比例，并通过病原学诊断符合率等事实数据加强对医护人员的培训。目前我国居于前三位的主要病原菌分别是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌[8]，而这些病原菌有很大一部分来自于痰液等有菌体液标本。然而这三种菌在人体的定植比感染更常见，即使在易感人群中[9]。但是如何区分感染和定植是目前临床感染疾病诊断和治疗的最大难题。相反，对于如血培养，临床意义重大的感染标本，我国目前的送检率仅为10%~50%，不同级别医院间存在较大的差异性，从而导致大量血流感染漏诊[10]。虽然近几年，血培养等无菌体液的送检率已有一定的增加，但距离国际水平仍有很大差距。因此，临床应优化标本送检结构，倡导无菌体液培养的任务迫在眉睫。

2　以有效质量控制管理为微生物检验与临床沟通的“基本点”

俗话说“打铁仍需自身硬”，准确检验结果是与临床沟通的基本保证，而合格有效的质量管理体系是微生物检验获得准确结果的重要前提。完善质量控制管理可有效地将微生物检验置于严密的监控之下，保证了结果的可靠性和准确性，为临床感染疾病的病原学诊断提供有力保障。

第一、建立并强化临床微生物检验质量管理体系。随着ISO15189认可和CAP认可广泛开展[11]，微生物检验质量体系已经在各大医院基本形成。有效地将质量管理体系运用于微生物检验的全过程是保障结果准确的重要举措。以往对微生物检验的质量评估仅局限于其微生物鉴定及药敏结果的准确性，而忽略了整个微生物检验环节前后对其结果准确度的影响[12]。因此对检验前后进行系统性评审、规范报告格式和解释、建立合理的危急值报告程序、合理保存分析后标本等是有效完善临床微生物检验质量管理的重要内容。

第二、加强微生物检验人员的业务学习和培训。微生物检验与临床感染性疾病诊断关系十分紧密。微生物检验人员加强除对本专业发展动向及新技术方法应用的学习外，还应对药理学、感染病学等相关知识的培训，进而有效地提高微生物检验的整体工作水平。

第三、综合应用多种病原学检测技术以提高检验质量。任何一种病原学检测技术在微生物感染诊断方面皆存在缺陷，而积极开展多种病原学检测技术，并合理地运用，提高对微生物检验结果的可靠性和准确性。因此，微生物检验应尽可能开展各种感染相关的检验方法及技术以供临床选择应用，这其中包括如白细胞计数和分类、降钙素原定量、内毒素检测、CRP测定、G试验、GM试验以及血清学实验等的非病原体特异的诊断方法，也包括如PCR技术、细菌培养鉴定、质谱技术等的病原体特异的快速诊断方法[13]。此外，我们还应充分发挥TTP（血培养阳性报警时间）、差异报警时间（DTTP）等在感染诊断中的价值[14，15]。同时微生物检验还应从当前工作模式改变入手，尽可能做到24h值班、全天候标本处理等，客观而有效地在改变微生物检验的工作模式及流程的基础上最大程度上提高检验结果的质量。

3　以患者为中心为微生物检验与临床沟通的“最终点”

微生物检验应改变以标本为中心的观念，转为以患者为中心，重视检验结果与临床诊断的符合性，关注患者病情变化。微生物检验和临床科室加强沟通，相互配合，有效地发挥微生物检验在临床诊治中的作用。

第一、建立常态化与临床科室沟通的制度。目前国内现状[16]：微生物室在各大医院一般隶属于检验科，主要为医院临床科室进行病原菌的分离培养鉴定及药敏工作。很难像欧美发达国家一样，作为医院感染及抗菌药物合理使用中的重要一环节参与临床诊疗及会诊。定期开展微生物检验与临床的沟通联系并使之成为常态化，并对每次沟通产生的问题及建议进行答疑、咨询和反馈，最终可实现对抗感染治疗的有效支撑。

第二、建立临床医生与微生物检验人员多种沟通平台。信息化时代的到来给沟通带来了极大的便利[17]，微生物检验可利用网络、微信、微博、电话、QQ等多种形式建立信息化沟通平台，拓展讲座、微信公众号、网络论坛等多种沟通形式，通过对话机制，让医生了解微生物检验技术进展，更新相关专业知识。

第三、逐步推广微生物检验参与临床会诊。参与会诊是微生物检验人员在完全掌握微生物检验方法及准确结果下精准医疗的表现形式，也是微生物检验人员面临的一项严峻挑战[18，19]。《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[7]中明确指出“切实开展抗菌药物处方点评。抗菌药物管理工作组组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评”，这也要求微生物检验人员应在熟知临床症状、药物代谢动力学和药效学等方面知识确定药物，这样既有利于感染患者的合理用药，也有利于微生物检验的发展和完善[20，21]。

综上所述，要提高临床微生物检验病原学诊断的水平，沟通和对话是最好的途径。只有在以患者为中心的基础上，建立合理有效的沟通途径，其沟通对话的最终点皆本着一切为患者服务的理念，让微生物检验结果在临床的诊断及治疗中发挥最大的作用，以达到临床及患者“双满意”的要求。

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·质量控制·

(收稿日期2015-11-30；修回日期2015-12-04)

作者简介：刘洋，男，1987年11月生，硕士学位，主管技师，研究方向为微生物耐药机制及致病机理研究，Email：ly13767160474@sina. com

基金项目：国家自然科学基金地区项目（81560323）；江西省卫生厅中医药科研项目（2013A035）；江西省卫生计生委科技计划项目（20155140）；江西省科技厅青年基金项目（20151BAB215028）

DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.01.017

中图分类号：R446.5

文献标识码：A

文章编号：1674-1129(2016)01-0052-02