趾侧方皮瓣修复指端缺损围手术期护理

钟晓红，钟少开

（1.广东江南医院 康复科，广东 广州 510300；2.东莞市茶山医院 手外科，广东 东莞 523380）

本文总结了28例指端缺损应用 趾侧方皮瓣修复的围手术期护理体会，现报道如下。

1 一般资料

本组28例，男20例，女8例，年龄19～45岁，平均30岁。致伤原因：冲床冲轧伤10例，机器轧砸伤9例，重物压伤8例，均为指端损伤。缺损面积1.0 cm×1.5 cm～2.5cm×3.5 cm，受伤时间 6～8 h，均行 趾腓侧侧方皮瓣修复术。

2 护理体会

2.1 术前护理

术前完善各项评估并采集资料，评估患者文化程度、精神状态，因大部分患者文化程度较低，面对突发意外伤害，心理紧张，加上对手术方式的不了解，担心术后效果，因此，我们采取必要的心理干预：⑴充分告知其病情，使其对自己的病情有充分了解；⑵告知其术前术后注意事项、手术方式及术后效果，缓解紧张情绪，减轻恐惧，使其主动配合治疗；⑶通过展示手术成功患者术后图片及术中术前创面情况，减轻其心理压力，充分给予其信心。术前准备：⑴常规给予备皮更衣，备皮包括手术部位及麻醉腋窝处备皮；⑵术前给予静脉输液留置针，通常选择健侧肢体输液，切勿在伤肢行静脉穿刺术；⑶考虑手术时间较长，术中麻醉药物影响，一般术前需留置尿管引流尿液，应加强无菌导尿观念；⑷术前需认真核对患者信息、手术部位及手术方式。

2.2 术后护理

术后常规给予全流或半流饮食，“三抗”治疗。由于行游离皮瓣修复术后需绝对卧床7～10 d，为防止便秘，指导患者多进食新鲜水果及蔬菜，忌辛辣刺激食物，为促进伤口愈合，鼓励患者多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品的高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙，纠正贫血，增强抵抗力。

2.3 抗凝药物的应用护理

一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并增加血容量，降低血液粘稠度，以利血流通畅。一般每日静脉输入量为500～1 000 mL，持续4～6 d，用药过程需监测肾功能。或使用肝素钠抗凝治疗，剂量12 500u，加入500 mL葡萄糖或氯化钠溶液中，8～12滴/min，将凝血时间延长至正常人的2倍左右，然后维持此标准，持续给药3～5 d后停药。使用肝素钠10 min后即可起到抗凝作用，在第1，2天不出现出血倾向，持续使用3 d后，可发生出血现象，如使用过量，可给予等量鱼精蛋白，中和，使肝素钠在体内迅速失效。使用肝素钠要注意点滴的速度，一般每分钟不可超过8～15滴，或遵医嘱，随时询问患者有无不适。

2.4 术后皮瓣血运的观察

皮瓣血运观察是护理工作的重点，因其主观性较强，所以也是难点之一。术后应严密观察皮瓣颜色、张力、皮肤温度、毛细血管充盈时间等指标。正常情况下，皮瓣术后均有轻微肿胀，弹性好，皮纹正常，张力大致同健侧或略高于健侧。我们通常采用“一看，二听，三压，四测，五抽”的方法观察皮瓣血运。一看皮瓣颜色，若与正常皮肤相同或稍红于正常皮肤，则血运正常；如出现皮瓣苍白，或灰暗，干瘪无张力，属于动脉供血不足表现；如出现颜色发绀、青紫、张力增高或皮下水疱，侧提示静脉回流障碍。二听，采用双向多普勒血流检测仪监听。皮瓣血运正常时，可闻及明显动脉搏动音，及随脉搏搏动出现明显的波形图；如动脉供血不足，则动脉搏动音减弱或不能闻及，脉搏搏动波形图不明显。三压，观察毛细血管反应，我们一般采用棉签或5 mL注射器针头轻压皮瓣表面约1 s，移开棉签或注射器针头，正常毛细血管反应时间为2～3 s，无反应时间延长，侧提示静脉回流障碍。四测，用皮温计测量皮瓣温度，测量前需排除室温、烤灯等影响因素，正常皮瓣温度稍高于健侧1℃～2℃，如发生动脉危象，皮温明显降低。五抽，当皮瓣出现肿胀、青紫，毛细血管反应加快，皮下出现水疱，应常规使用无菌针头或注射器行水疱抽液。

2.5 术后疼痛的护理

术后3 d患者均出现不同程度恐惧、紧张、焦虑等情绪，加上夜间迷走神经兴奋，疼痛易诱发机体释放前列腺素、5-羟色胺等使小血管痉挛的物质，易导致动脉危象。贾建宁[1]、李丽娟等[2]提出，血管危象是造成断指再植坏死的重要原因，预防血管危象，疼痛治疗是非常重要的举措，提高止痛效果，可减少血管痉挛，预防血管危象发生[1，2]。因此，我们一般术后常规采用预防性持续镇痛，即使用静脉镇痛泵（PCA），通过电脑控制药物入量，将药物枸橼酸芬太尼注射液0.1 mg、氟派利多5.0 mg加入0.9%氯化钠150 mL，以2.0 mL/h匀速给药，持续24～48 h静脉镇痛。评估疼痛的效果可用数字等级评定法，一般将评分表贴在患者床头柜，患者随时可对照观察自己疼痛达到几级，如使用PCA后0.5～1.0 h，连续两次评估＞5 min，表示疼痛仍未达到控制目标，报告医生，调整镇痛泵的入量和注射速度，必要时加服芬必得或曲马多口服治疗，直至疼痛评分＜2 min，或患者熟睡为止。王日娟等[3]认为，动态评估疼痛效果，实施个性化疼痛护理，止痛效果才能达最佳。

3 结果

本组28例皮瓣顺利成活，其中1例术后发生动脉危象，经换药，加快补液，半小时缓解，皮瓣成活；2例发生静脉危象，经换药及拆除部分缝线，抬高患肢，水疱抽液处理，皮瓣成活。移植皮瓣质地与手指相近，外形功能恢复满意，供足行走无影响，按中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准评定[4]，优24例，良3例，可1例，优良率96%。

4 讨论

临床上对指端缺损修复方法很多，一类是以邻指皮瓣、交腹皮瓣或局部带蒂岛状皮瓣[5-7]，如指动脉岛状皮瓣、指背神经营养皮瓣、指背筋膜蒂岛状皮瓣、指动脉穿支岛状皮瓣进行修复。该类皮瓣特点是手术过程简单，手术时间短，术后成活率高，护理简单，并能很好地解决创面问题。另一类则以游离皮瓣修复为主，目前游离皮瓣在指端缺损修复方面取得很好的临床效果[8-10]，在远期随访中，其功能外形基本接近正常手指，感觉恢复较带蒂皮瓣恢复好，更能达到以假乱真的境界，而且供区损伤小、隐蔽，患者乐于接受。但游离皮瓣也存在一定风险，首先是手术难度的增加，手术时间的延长，因此，手术的成功，不仅需要医生有扎实的解剖学基础知识和娴熟的显微外科缝合技术，更需要优良的围手术期护理。护理工作是确保显微外科手术成功的重要环节之一。

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[3]王日娟，甘秋萍，蔡云霞，等.个性化疼痛护理对断指再植术后预防血管危象的应用效果研究[J].黑龙江医学，2015，39（2）：205-206.

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