乳头内陷的治疗现状

崔 玮 综述，游晓波 校审

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院整形外科，四川 成都 610072)

乳头内陷的治疗现状

崔 玮1综述，游晓波2校审

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院整形外科，四川 成都 610072)

乳头内陷是女性乳房常见的畸形，发病率约3%。临床表现为乳头埋没于乳晕之下，常发生于双侧，也可单侧发生。其不仅影响乳房外观和哺乳功能，而且内陷的乳头易藏污纳垢，造成感染、糜烂等影响患者的生活。目前乳头内陷的治疗分为手术治疗和非手术治疗。本文对现阶段常用的资料乳头内陷的方法做一综述。

乳头内陷；非手术治疗；手术治疗

乳头内陷是指乳头凹陷于乳晕之中，轻者乳头失去凸起，部分乳头凹陷于乳晕之中；重者乳头外观缺失，完全陷于乳晕平面之下，呈火山口样畸形。乳头内陷发病率约3%[1]，不仅影响外观，凹陷乳头内可积存污垢、油脂，造成湿疹或炎症，提升乳癌发生的危险[2]，严重者则可导致哺乳困难和乳腺炎症，给患者带来极大的身心困扰。乳头内陷多为先天畸形，也可能因外伤、炎症、肿瘤造成[3]其病理表现为乳腺管缩短，乳头内肌肉发育不良，乳头下较少有纤维肌肉组织，乳头下组织空虚，缺少支撑组织，并在乳腺管间充塞有短缩的纤维束。临床上将乳头内陷分为三型：Ⅰ型，乳头部分内陷，乳头颈存在，能轻易用手使内陷乳头挤出，挤出后乳头大小与常人相似；Ⅱ型，乳头全部凹陷在乳晕之中，但可用手挤出乳头，乳头较正常为小，多半没有乳头颈部；Ⅲ型，乳头完全埋在乳晕下方，无法使内陷乳头挤出[4]。乳头内陷的治疗分为非手术治疗和手术治疗。Ⅰ型乳头内陷多非手术治疗，而Ⅱ、Ⅲ型多手术治疗。自1879年Kehrer[5]首次报道手术矫正乳头内陷之后，各种手术方式层出不穷。本文对近年来治疗乳头内陷的常用方法各自特点进行比较，现综述如下。

1 非手术治疗

非手术治疗最初只适用于Ⅰ型先天性乳头内陷患者，但近年来随着治疗经验的积累和方法的改进，非手术治疗也适用于Ⅱ、Ⅲ型乳头内陷患者。有学者[6]提出乳头内陷首先应行牵引等物理治疗，尤其是未生育女性，以保证将来维持正常的哺乳功能。临床经验证明，适当的非手术治疗对各型乳头内陷患者有效。

1.1 手法牵引 单纯用手来牵引内陷的乳头，即霍夫曼法-乳头伸展练习[7]，规范的动作为：将两拇指平行放在乳头两侧，慢慢由乳头向两侧拉开，牵拉乳晕皮肤及皮下组织，使乳头向外侧突出，然后将两拇指分别放在乳头上下两侧，使乳头向上下纵向拉开，再用拇指、示指和中指捏住乳头轻轻向外牵拉，长期牵拉可使乳头突出，来矫正乳头内陷。此法仅适用于Ⅰ型乳头内陷患者，且需长期坚持。

1.2 负压吸引

1.2.1 吸奶器吸引 利用吸奶器后部橡皮球压缩后产生的负压，使凹陷的乳头凸出[8]。但此方法负压大小无法调节，吸奶器与皮肤接触不好容易漏气，且不易操作。但长期坚持正确操作，对Ⅰ型乳头内陷有效。

1.2.2 注射器吸引 以注射器抽吸产生的负压，使凹陷的乳头凸出[9]。此方法可调节负压吸引力的大小，但需人工抽吸负压，若装置漏气则难以达到持续牵引的效果。患者多难以长期坚持。

1.2.3 器械持续吸引 姜会庆等[10]研制的乳头凹陷隆起器是利用吸乳器负压原理及皮肤牵引扩张术和截骨延长牵引力的作用原理，使挛缩导管和凹陷乳头拉长隆起。此方法至少需佩戴3个月，且对Ⅱ、Ⅲ型乳头内陷治疗效果欠佳。

1.3 悬吊牵引 Xiao等[11]设计的利用10 ml注射器拔去内芯，截取外套管尾部1.5 cm作支架，在乳头基底处分别用一端带有弹簧的钢丝贯穿6～12点及3～9点后拉出，将乳头拉出5 mm。将钢丝固定于注射器支架上。术后根据情况调整弹簧的拉力。此方法安全简单，可避免乳头感觉丧失、坏死等并发症。适用于各型乳头内陷的治疗。实验研究发现，持续弹性牵引可使乳头及其支撑组织成纤维细胞增多，Ⅰ型、Ⅲ型胶原纤维增多，微血管生成及相关因子在局部表达增强，为此等方法提供了理论依据[12]。但远期临床疗效有待长期观察及证实。

2 手术治疗

理想的乳头内陷矫治术应该同时具备以下特点：①操作简便；②保持良好正常的乳头形态；③保留乳头感觉正常良好；④切口隐蔽，瘢痕不明显；⑤保留哺乳功能[5]。故手术时应注意以下原则：①松解引起乳头内陷的纤维束，必要时切断部分或大部分缩短的乳腺导管；②组织移植充填空虚的乳头；③在乳头颈部制造一狭窄环，防止被充填到的空虚乳头内的组织疝出，可采用荷包缝合，或作乳头颈部部分皮肤切除，以缩窄乳头颈；④必要时作皮瓣移植，加大乳头或制造乳头颈；⑤术后作一定时间的乳头牵引，防止乳头内陷的复发[4]。现将近年来常用术式总结如下。

2.1 埋线缝合法 埋线缝合法系通过缝合乳头下组织，在乳头颈部形成一锁紧环，使周围组织聚集，填充乳头下空隙，增加组织支撑，使凹陷乳头凸出，达到治疗效果的一种手术方式。现多采用“8”字缝合法或荷包缝合法，即在乳头周围做矢状小切口松解挛缩的纤维束和缩短的乳腺导管，充分提起乳头，在乳头基底做“8”字缝合或荷包缝合，以缩窄乳头颈制造一狭窄环，防止提起的乳头回缩[13]。此法瘢痕小，易操作。后有改进双荷包缝合法，即在距乳头0.8 cm和1.5 cm做双重荷包缝合，收紧乳头基底部及乳晕外周组织[14]。此法不仅制造了乳头颈的缩窄环，还进一步提升了乳头，改善了乳头的形态，效果较好。同时加入持续牵引的后续治疗，以巩固疗效。目前，双荷包缝合埋线法治疗乳头内陷疗效已得到认可。在此基础上，李静[15]等采用“井”字缝合法，避免了荷包缝合乳头基底可能导致过紧致乳头缺血坏死的可能，获得满意效果。毕宏达等[16]设计的“U+8”字型埋线及持续牵引法取得了满意效果。也有学者利用克氏针做埋线术后外固定[17]，此方法也较为简单易行，但术后需行克氏针护理，比较繁琐。此类埋线缝合法，操作简单，适用于Ⅰ、Ⅱ型乳头内陷，对Ⅲ型乳头内陷，因未填充乳头下部空隙，效果欠佳。

2.2 乳晕皮瓣法 通过切除乳晕及其周围皮肤多个皮瓣后拉拢缝合的方式来缩小乳头基底部，将乳头牵拉处理，防止回缩。此法未能松解引起乳头内陷的纤维束及缩短的导管，仅靠乳晕皮肤的支撑来对抗乳头的回缩力。实践证明，此法易复发，且往往导致乳头变形。后有学者在此基础上采用乳晕H形皮瓣法修复乳头内陷[18]，疗效较满意，但此法损毁大，可能导致术后乳晕过小。

2.3 自体组织游离移植法 Brent[19]和Kurihara[20]分别利用自体耳软骨和自体肌腱移植于乳头下空隙处来达到治疗乳头内陷的目的。有学者[21]报道应用自体脂肪填充乳头基底，还有学者[22]报道利用人工真皮填充矫正乳头内陷，但此方法较为繁琐，常需辅助手术或者物理牵引的方法，并且游离组织存活率受不可控因素影响较大，且整形外科原则优先选用临近组织，故此方法近年来应用较少。

2.4 人工材料移植 Shizuoka等[23]和张敬德等[24]分别应用人工真皮和无细胞真皮基质来填充乳头下空隙，该方法避免了自体游离移植物的不确切吸收，且移植物无毒，抗原性小。但手术时所需分离的组织面积较广，往往不可避免地损伤乳腺导管，引起哺乳功能丧失。故临床上较少使用。Peeters等[25]利用钢丝成型撑起乳头下空间再将聚乙酯补片放入其中，再做皮下荷包缝合固定，3周后取出钢丝。置入的聚乙酯补片可在7个月后吸收，吸收过程中聚乙酯补片作为异物导致的组织增生成为新的乳头下支撑组织，取得了满意效果。也有学者尝试注射填充来增加乳头下容积，从而来达到矫正乳头内陷的目的[26]，但此法注射时容易误入乳腺导管，导致导管阻塞，故未见相关临床报告。

2.5 组织瓣转移法

2.5.1 新月形瓣法 此法先用缝线将乳头牵引出乳晕的表面。切口可设计为：①乳头乳晕下新月形切口；②乳头、乳晕“S”形切口；③乳头、乳晕横行切口。乳晕瓣可设计为：①新月形乳晕瓣；②双侧新月瓣；③单侧或双侧乳晕三角瓣[4]。后充分切断乳头纤维束及缩短的乳腺导管，使乳头内陷被充分矫治。但是同时也破坏了乳腺及乳头组织，影响哺乳。

2.5.2 改良Pitanguy 法 此法先用缝线将乳头牵引出乳晕的表面，沿乳头中央横轴处切开乳头，切口线要进入乳晕区。直视下彻底断开乳头下纤维束及缩短的乳腺导管，后分别在2点、8点部位的乳晕下方设计乳腺组织瓣，蒂在乳头部位。其中一块乳腺组织瓣翻转填充空虚的乳头，另一块乳腺组织瓣填充切断乳头纤维束及缩短的乳腺导管后的空隙[4]。此法在直视下操作，彻底松解乳头牵拉组织，效果确切、可靠，不易复发。但是严重影响哺乳功能。

2.5.3 乳晕真皮瓣法

2.5.3.1 乳晕三角真皮瓣法 Elsahy[27]首先报道乳晕三角真皮瓣法治疗乳头内陷。邢新等[28]对术式进行一定改良，做双乳晕三角真皮瓣后，翻转填充乳头及下部空隙，最后V-Y缝合封闭创面。此法优点有：①两对应去表皮乳晕三角瓣即增加了乳头下支撑力又增加了乳头体积；②乳头组织为一双蒂瓣，不易出现缺血并发症；③V-Y缝合封闭创面使乳头更为凸出；④切口瘢痕少而不明显；⑤乳头形态满意。后郭云等[29]设计了乳头乳晕双三角瓣填充法矫正乳头内陷，此方法即填充了乳头内，又支撑了乳头下方，这样填充和支撑充分足以纠正乳头内组织空虚。余力等[30]设计了对偶交叉的真皮瓣来矫正乳头内陷，此法在乳头下方形成两个成90°方向的对偶真皮瓣，采用乳晕为蒂的方法，将乳晕外围组织作为支柱，以获得足够的支撑力，4个真皮瓣从乳头基底穿过乳头，形成双层交叉立体支撑结构来矫正乳头内陷，获得满意效果，且术后不需要进一步牵引治疗。

2.5.3.2 乳晕菱形真皮瓣支撑法 此方法是在去表皮乳晕三角瓣支撑法的基础上的又一改良。在乳头中下部设计两个对称的菱形皮瓣，去除表皮，形成真皮瓣。后松解挛缩的纤维束，尽可能保留乳腺导管的完整。做乳头下隧道，将两侧真皮瓣相互重叠、交错、固定缝合。此方法主要特点：①菱形真皮瓣只去表皮，不做其他组织切除，最大限度地保留了已不足的组织；②手术直视下松解挛缩组织，减少对乳腺导管的损伤；③去表皮瓣在乳头下交错缝合，最大程度地增加乳头组织量；④皮瓣菱形设计，短对角线位于乳头的根部，根部缝合后起到荷包缝合的作用，加强了乳头凸起；⑤乳头中下部去表皮缝合后缩小了乳头周径，进一步增加乳头隆起的力量；⑥乳晕供区分层缝合，缩小了乳晕内周径，进一步增加了乳头隆起的力量[31]。此法矫正Ⅱ、Ⅲ型乳头内陷效果确切，现应用比较广泛的方法之一。在此基础上，刘江等[32]设计三个菱形真皮瓣在2、6、10点钟方向，为乳头外翻提供更强大的双重支撑力，此方法既保留了乳腺导管，又矫正并加固乳头形态，但仍未解决乳头下纤维条索牵引，而且还有某种程度的加强，故复发的可能性大。

综上所述，先天性乳头内陷患者，对于有哺乳要求的患者应首先采用非手术疗法；对于想矫正乳头内陷形态且无哺乳要求者，可采用有效的手术方式，彻底松解挛缩，填充乳头下空隙，予以充分的支撑力，降低术后复发率。既保留哺乳功能，又保持良好的乳头形态的手术方式还需进一步总结和探索。

[1] 林美娥，王可昌，朱清华.3125例妇女乳头内陷发病率调查[J].浙江医学，2011，33(5)：741-742.

[2] 张珊珊.原发性乳头内陷合并非哺乳期乳腺炎28例临床分析[J].当代医学，2013，19(7)：107-108.

[3] 刘开东.矫正重度乳头内陷[J].中华医学美学美容杂志，2012，18(3)：217-218.

[4] 王炜.整形外科学(下册)[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：1166-1167.

[5] 张春莉，李清怀.乳头内陷整形术治疗现状[J].中国美容医学，2013，22(3)：413-414.

[6] IVO pitanguy.Aesthetic plastic surgery of head and body[M].New York：Springer Veriag，1987：63-69.

[7] 中华人民共和国卫生部妇幼卫生司.母乳喂养培训教材[M].北京：新闻出版局，2002：32-42.

[8] 曹效娥.纠正产妇乳头凹陷的新方法[J].中国妇幼保健，1994，9(1)：55.

[9] 杨晓林，赵绍明，刘朝杰.简易负压吸引器的研制及在乳头内陷治疗中的应用[J]，中国美容医学，2006，15(8)：915.

[10]姜会庆，汤黎明，陈一飞.乳头凹陷隆起器临床应用报道[J]，实用美容整形外科杂志，2001，12(3)：134.

[11]Xiao L，Ru Z.Nipple Retractor to Correct Inverted Nipple[J].Breast Care，2011，6：463-465.

[12]吴国平，安彦川，胡纯兵，等.持续弹性外牵引对小型猪乳头及其支撑组织胶原含量的影响[J].中国修复重建外科杂志，2010，24(12)：1510-1514.

[13]马杰，陈瑞春，陈勇，等.缝线法矫正乳头内陷[J]，中国基础医药，2004，11(6)：685.

[14]田勇，赵斌，黄岳青.双环埋线悬吊牵引法治疗在重度乳头内陷中的应用[J]，中国美容医学，2010，19(6)：825-826.

[15]李静，黎冻，周翔.微创法矫正乳头内陷24例体会[J].中国美容医学，2011，20(1)：30.

[16]毕宏达，邢新.“U+8”型埋线持续牵引法矫正乳头内陷[J].中国美容医学，2009，18(1)：32-34.

[17]李静，苏顺清，张一鸣.乳头颈缩窄加克氏针支撑法矫正重度乳头内陷[J].中国美容医学，2013，22(21)：2087-2088.

[18]陈小平，宋建良.H型皮瓣乳头内陷整复术[J].中华整形烧伤外科杂志，1995，11(4)：312.

[19]Brent B，Bost J.Nipple-areola reconstruction with auriculartissues[J].Plast Reconstr Surg，1977，60(3)：353.

[20]Kurihara K，Maezawa N，Yanagawa H.Surgical correction of the inverted nipple with a tendon graft：hammock procedure [J].Plast Reconstr Surg，1990，86(5)：999.

[21]张虹华，张洋.双“U”字缝合和自体脂肪填充矫正乳头内陷[J].实用临床医学，2011，12(9)：49-50.

[22]袁伟，吴小蔚.乳晕纺锤型皮瓣结合人工真皮填充法矫正乳头内陷[J].武汉大学学报，2014，35(4)：617-619.

[23]Shizuoka HS.A method for correcting an inverted nipple with an artificial dermis[J].Aesth plast Surg，2004，28：233-238.

[24]张敬德，邢新，张春海.无细胞基质填充法矫正中、重度乳头内陷：形态学变化与功能性的实现[J].中国临床康复，2005，9(6)：118-119.

[25]Peeters G，Decloedt J，Nagels H.Treatment of the severe or recurrent inverted nipple by interposition of a resorbable polydioxanone sheet[J].Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63(2)：175-176.

[26]Lemperle G，Sadick NS.ArteFill(R)permanent injectable for soft tissue augmentation：Ⅱ.indications and applications[J].Aesthet Plast Surg，2010，34(3)：273-286.

[27]Elashy NI.An alternative operation for inverted nipple[J].Plast Reconstr Surg，1976，57(4)：438.

[28]邢新，焦向阳，郝岚.去表皮乳晕三角瓣支撑法乳头内陷矫正术[J].实用美容整形外科杂志，1999，10(6)：296-298.

[29]郭云，许国民.乳晕乳头双三角真皮瓣填充支撑法矫正乳头内陷[J].中华医学美学美容杂志，2005，6(3)：189-190.

[30]余力，杨川.对偶交叉真皮瓣法在严重乳头内陷整形中的应用[J].组织工程与重建外科杂志，2011，7(4)：220-222.

[31]毛运春，朱晓峰，王宇.菱形去表皮皮下蒂皮瓣支撑法矫正乳头内陷[J].中华整形外科杂志，2003，19(2)：126-128.

[32]刘江，张金明.改良菱形真皮瓣环锁矫正乳头内陷的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2015，21(3)：147-148.

Current treatment of inverted nipple

CUI Wei1，YOU Xiao-bo2

R655.8

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1672-6170(2016)03-0134-03

2015-11-09；

2015-12-31)