以国际功能、残疾和健康分类为指导的作业治疗在脑卒中患者中的应用

葛政卿　陈文华　郁嫣嫣　张雯



·讲座与综述·

以国际功能、残疾和健康分类为指导的作业治疗在脑卒中患者中的应用

葛政卿陈文华郁嫣嫣张雯

国际功能、残疾和健康分类(International Classification of Functioning, Disability and Health,ICF)是世界卫生组织设计的一种可以用于不同学科和领域的多目的性的分类[1]。以ICF理论为指导的作业疗法,强调以患者的喜好和愿望为中心,同时考虑环境和个人因素的影响,强调人在社会中的功能,加强患者的活动水平,提高患者整体生活质量和功能情况,最终目的是使患者回归家庭和社会。

1　作业治疗的定义及国内外发展现状

作业治疗是一个独立的康复治疗专业,其治疗目的是训练患者成为自己生活的主导,积极地进行必需的生活活动[2],这些活动不仅包括那些可以达到治疗目标的活动,而且包括那些对患者适应环境和适应工作有帮助的活动。

20世纪50年代开始出现康复治疗师,经过60余年的发展,作业治疗师逐渐在美洲、欧洲、亚洲等大部分地区普及。作业治疗也从最初的手工艺制作,逐步过渡到对患者日常各种生活活动的训练以及环境改造等。

目前我国作业治疗的应用现状主要有三点:第一,与其他临床学科相比,是一门新兴专业。第二,由于最初的作业治疗主要是手工艺制作[3],所以在相当长的一段时间里,手功能的康复成为我国作业治疗师的主要操作内容[4]。第三,在目前康复医学中大部分医疗机构采用的脑卒中康复治疗方法是运动疗法[5],以改善患者肢体运动功能为目的[6]。

2　ICF的概况及应用现状

2001年世界卫生组织发布了ICF。ICF作为国际分类中的一员,应用于卫生以及相关领域,是对残疾和健康的统一分类[7]。

ICF由两部分内容组成:第一部分关于健康、功能和残疾,第二部分为背景性因素。ICF涉及到人体各系统的结构和功能情况,活动能力和社会参与方面的内容,以及环境因素和个人因素。ICF为健康测量增加了功能方面的内容,帮助我们描述人在健康出现问题时,身体功能与结构在标准环境中的改变(能力),以及在他们实际生活环境中的改变(表现)。ICF把着眼点放在生物-医学-心理模式,而非以往的生物-医学模式[8]。

现在,越来越多的研究者及医学专家用ICF相关条目来确定特定疾病的各个时期[9],例如脑卒中的急性期、后遗症期的功能障碍,经过多次讨论来开发ICF核心量表[10],如脑卒中ICF核心量表[11]。并且通过特定疾病现有的测量工具以及评估量表与ICF类目相匹配[12],实现用ICF作为标准化测量工具。

总体而言,ICF的应用除了可以作为统计工具、研究工具、临床工具,还能充当社会政策工具、教育工具,广泛应用于社会各行各业。

3　以ICF理念为指导的作业治疗在脑卒中患者中的应用

作业表现是由个人建立和安排的,在所处的环境中具有个人价值的活动[13]。作业表现模式包括:社会角色表现、作业表现范围、作业表现构成、作业情景。作业表现范围包括日常生活活动、工作生产力活动、游戏休闲活动。作业表现构成包含感觉运动能力、认知技能、社会心理。作业情景包括时间范畴、环境范畴。

3.1ICF与作业表现模式之间的对应关系作业表现构成部分与ICF中的身体结构与功能这一成分相对应,指的是患者身体各系统的生理功能与身体的各个解剖部位[14]。作业表现范围与社会角色表现(包含患者及家属期望、渴望、需要的社会角色)和ICF的活动与参与这个成分相对应,指的是个体在某一种生活情境中执行一项任务或行动。当患者在此部分出现问题时,患者可能在投入到此生活情境中或进行此活动时遇到困难或阻碍。作业情景等同于ICF的环境和个人因素这一部分的内容,这部分内容指的是构成人们生活和指导人们生活的自然环境、社会环境和自身及他人的态度环境[15]。

3.2在ICF指导下的脑卒中患者的作业治疗方法

3.2.1脑卒中患者个体的活动及社会参与:在ICF理念指导下的脑卒中患者的作业治疗方法不仅仅是强调患者的个体功能障碍的情况[16],它更重视的是个体的活动及社会参与限制的情况[17]。此作业疗法倡导的是以任务为导向,结合患者的个人愿望与实际情况制定康复目标,考虑患者接触的各种环境因素以及心理因素进行个性化康复训练[18]。

Kristensen等[19]对2000～2007年期间以英文发表在同行评审期刊上的文献进行研究,发现以患者为中心,运用日常生活活动能力(ADL)等的作业疗法来治疗脑卒中患者的做法,大部分文献都显示了B级以上的循证依据。事实上,许多文章都强调这类人群的活动限制(个人或工具)和参与限制的重要性。

患者的活动与参与的限制,与他们回归家庭社会后对日常工作生活产生的满意度水平相关[1]。Hartman-Maeir等[20]对56例卒中1年后的患者(平均年龄57.7岁)进行相关研究,测得这些患者平均FIM得分为75.88分(最高分数91分),但是>50%的患者在日常生活工作中仍然需要轻到中度的帮助,特别是做饭、家务、洗衣(分别为77%、70%、82%),洗澡、更衣、上下楼梯的辅助比例也高达68%、59%、61%,这直接导致了患者对于日常生活满意度的降低。满意度最低的是患者的工作状况(14%),造成卒中后遗症患者对于生活的不满的原因源于他们的相关活动和参与受限,而对于这一发现Hartman-Maeir提出患者迫切需要康复,其需求主要为运用作业疗法提高日常生活活动和休闲活动参与度,来改善患者对生活状况的满意度。

3.2.2以脑卒中患者为中心:提高脑卒中患者在日常生活活动中的参与度被认为是卒中作业治疗的核心原则之一, Sorita等[21]在研究卒中患者以作业疗法为重的干预治疗的有效性中得出由患者及亲属共同制定的作业治疗的干预目标和计划对患者的治疗有促进作用,并且也论证了环境和参与之间的相互作用是有利于治疗的一个核心原则[22]。

同时鼓励患者和家属积极参与制定和组织安排患者每日生活计划的观点是卒中作业治疗的另一个核心原则[23]。Leach等[24]对澳大利亚医院的康复科和老年科的治疗师进行了一个关于卒中患者康复治疗的半开放的问卷调查,结果发现目标的设定分为3种:完全由治疗师决定、治疗师引导和以患者为中心。还发现当治疗目标由治疗师主导并决定时,患者在整个治疗过程中并没有做到完全充分参与,这不仅影响了治疗的有效性，同时也违背了以患者为中心,让患者与家属共同参与的原则。而以患者为中心的整个治疗过程中,即使遇到困难或阻碍,也可以通过治疗师和患者之间的沟通,及时修正目标及治疗计划,确保治疗的可行性及有效性。

在ICF指导下的脑卒中作业治疗是以卒中患者为中心,根据患者及家属愿望评估患者目前情况、家居生活环境,共同参与设定目标(包含达成任务的时间、所要完成的事件)。以团队工作形式开展,由医师、治疗师、护士评估患者,与患者及家属五方共同商定短期、出院及远期康复目标,同时确定患者出院计划,即根据患者愿望设定以任务为导向的目标“时间+地点+人物+事件”[25],充分考虑患者的支持系统、环境因素、职业需求等[26]。

3.2.3脑卒中患者的任务设定:针对作业表现范围内容为脑卒中患者设定任务时,需要让患者对所设定的需要完成的动作做相应运动功能训练[27],换言之,即运用作业表现构成的内容进行具体动作的分析及针对性功能训练,再模拟目标任务中的环境,即考虑作业情景的各种因素,把脑卒中患者置于实际生活工作学习环境中,让患者运用运动再学习中习得的方法,练习完成整个目标事件。设定目标时注意考虑目标的可及性,即通过什么途径可以达到,并考虑患者的家居环境、辅具适配等问题[28]。在实施所制定的治疗计划时要考虑到患者的文化背景、社会环境、物理环境,根据出院计划,对患者进行个性化宣教、辅具配备和环境改造建议[29]。

Kristensen等[22]发现以患者为中心的治疗方法,在治疗始末能让患者感觉到更多的参与性,在康复后也能更好地管理自己的生活、从事自己的职业。所以，以ICF为导向的作业治疗被认为是卒中康复中提高患者日常生活能力、职业治疗、参与活动的一个重要方面。Ng等[30]研究得出在现有的常规治疗方案中,加入ICF以目标为导向的观点重新制定作业治疗的生活方式自我管理计划,分别从疾病的影响、一般活动的动机和主观幸福感来进行评估,作业治疗组所得分数显著增高。Shinohara等[31]在对卒中病人以作业治疗为基础的干预研究中发现,作业治疗组的患者在日常生活能力、生活质量、身体各个功能、个人角色、躯体疼痛、一般健康感知和社会感知方面得分均高于对照组。

4　总结与展望

目前我国作业治疗才刚刚起步,作业治疗模式与发达国家比较,还存在巨大差距,关于脑卒中作业治疗项目开展的也较少,大多针对脑卒中偏瘫患者的上肢功能、手功能、精细功能,或是偏瘫肢体的结构功能,做针对性训练为其主要干预模式。康复从业人员缺乏系统专业的培训,对ICF、作业表现模式等认识不全,在制定目标和执行治疗计划时大部分还是选用治疗师为主导,患者被动接受训练的“教与学”的模式,而非以患者为中心,脑卒中患者和治疗师共同商定互动的模式。此外,硬件设施不全,一般医院受场地、经济等因素影响,没有可以供脑卒中患者训练使用的模拟生活家居及工作的环境。康复综合干预中也以运动疗法占主导,环境因素、个人因素较少被关注。

未来,我国康复从业人员要加强医疗人员和患者对脑卒中作业治疗的认识,推广实施以任务为导向、以患者为中心,由医师、治疗师、护士、患者及其家属共同参与的卒中治疗模式,为脑卒中患者建立无障碍家居生活乃至社会环境,提高患者生活满意度,让患者做到真正回归家庭、回归社会,而不是一个处处依赖他人帮助的病人。

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200438上海市,上海体育学院(葛政卿);200080,上海市上海第一人民医院康复医学科(陈文华,郁嫣嫣，张雯)

张雯,Email:lilyzhang2000@sina.com

R 735.7

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.024

2015-05-23)