老年妇女压力性尿失禁的手术治疗

应小燕



老年妇女压力性尿失禁的手术治疗

应小燕

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是由于腹压突然增加导致尿液不自主流出。 女性尿失禁是老年女性常见病,据全球统计,目前患病率接近 50%,严重尿失禁约为 7%,其中约一半为SUI,我国的患病率与此基本相当[1]。SUI患病率高而就诊率却很低。由于妇女们通常认为尿失禁是一种随年龄增长而出现的正常现象，故并不被老年妇女重视。

长期尿失禁会导致泌尿系统严重病变, 如引发盆腔炎、膀胱炎、阴道炎、性生活障碍、膀胱癌及尿毒症等危及生命的重大疾病,近年来有关对老年女性SUI方面的研究越来越多。

1　SUI的诊断

尿失禁可以分为尿道和尿道外2种类型,前者因为膀胱和尿道括约肌功能异常所致;后者主要指输尿管异位开口和尿瘘,如膀胱阴道瘘。SUI的临床表现常较为简单,随着腹内压的增高(咳嗽、奔跑以及大笑时),有尿液不自主的溢出,其漏尿量常常不多。但是当尿道功能差时,漏出的尿量明显增加。主要的检查如下：(1)24 h排尿卡:记录患者白天和夜间排尿和漏尿情况,反映出患者的膀胱功能以及尿失禁类型。(2)尿垫试验:把尿垫置于内裤内,通过对尿垫的称重评估临床尿失禁的严重程度(漏尿量1 g=1 ml)。其中<2 g为正常;2～10 g为轻度尿失禁;10～30 g为中度尿失禁;30～50 g为较重尿失禁;>50 g为严重尿失禁。(3)Q-tip 试验:把一根无菌长棉签棒(Q-tip)置入女性病人尿道内,棉签头轻轻抽拉至膀胱颈处,嘱患者做Valsalva动作,用力屏气增加腹压,此时能看到棉签的活动,如果活动角度大于30°～35°则常提示有后尿道和膀胱颈部过度活动的存在。(4)咳嗽试验:在病人膀胱内注入无菌生理盐水,至少为膀胱容量的一半,一般为250 ml,然后嘱病人直立位,做Valsalva动作用力屏气或咳嗽以增加腹压,如果能看到尿液漏出则为阳性。(5)Marshall试验:病人截石位,在病人膀胱内注入适量的无菌生理盐水,做Valsalva动作用力屏气或咳嗽以增加腹压,观察有无漏尿。如有尿液漏出,检查者将食指和中指从病人阴道内伸入至膀胱颈两侧,向上顶起以抬高膀胱颈和近端尿道,再嘱病人重复动作,此时如没有发生漏尿现象则说明为后尿道和膀胱颈部过度活动的可能性大。(6)站立位的盆腔检查:如果病人平躺时盆腔检查无异常或临床怀疑有盆腔脏器脱垂,可以行站立位时的盆腔脏器检查。

2　SUI的治疗

2.1女性SUI的保守治疗国内外关于SUI保守治疗的方法很多。对于肥胖者而言，减肥可以改善SUI的症状[2]。中国泌尿系统疾病诊断治疗指南高度推荐的保守治疗方法是盆底肌训练,张文鹏等[3]的研究表明生物反馈治疗联合电刺激治疗女性SUI效果要好于两者单独使用。鞠华妹等[4]通过观察生物反馈电刺激联合阴道锤疗法,得出电刺激疗法治疗女性 SUI有效,联合阴道锤可巩固疗效。还有研究将补中益气汤应用于女性SUI治疗[5]。雌激素治疗围绝经期妇女SUI 也是学者们关注比较多的[6]。

2.2SUI分型(1)Ⅰ型:症状最轻的SUI,属解剖型,仅为膀胱尿道后角消失。该类型在Q-tip试验中棉签与身体水平线交角<30o;在漏尿点测压试验中LPP值>120 cm H2O。(2)Ⅱ型:也属于解剖型,除了膀胱颈尿道后角消失外,还同时伴有尿道后角的倾斜。在Q-tip试验中棉签与身体水平线交角>30o;漏尿点测压试验中LPP值>90 cm H2O。(3)Ⅲ型:漏尿症状常很严重,属于固有括约肌功能障碍(ISD)型,为尿道本身关闭功能不全。在Q-tip试验中棉签与身体水平线交角<30°;在漏尿点测压试验中LPP值<60 cm H2O。

临床有些病人既有膀胱颈、后尿道解剖位置的改变,又有尿道ISD,属于混合型SUI。

2.3手术的禁忌证

2.3.1绝对禁忌证:(1)存在较严重的急迫性尿失禁,而术前未用药物控制。(2)ISD型SUI不宜行膀胱颈悬吊术(无论是经阴道或耻骨后),术后会导致尿失禁复发。(3)伴有中度或重度膀胱膨出症状不宜行膀胱颈悬吊术,术后易导致尿道梗阻或更严重的膀胱脱垂,应在脏器脱垂修补后再行该术。(4)萎缩性阴道炎不宜行阴道前壁吊带术。(5)老年妇女合并严重心血管及呼吸系统疾病未纠正前。

2.3.2相对禁忌证:尿路感染、操作者的熟练程度和病人的意愿等。

2.4SUI术前的注意事项(1)SUI手术方法很多,术前病人要了解各类手术方法的优缺点以及手术的成功率,作出相应的选择。(2)术前必须让病人知道并且理解术后相关的一些并发症,包括最重要的术后尿路梗阻和排尿困难。(3)病人术前有急迫性尿失禁的症状,必须先给与抗胆碱能药物控制后再行手术治疗。(4)行吊带术的病人,术后可能由于尿道周围水肿产生暂时性的尿潴留而需行间歇性自家导尿;对于采用人工合成材料作为吊带的病人,术后可能出现尿道或阴道黏膜腐蚀糜烂。(5)阴道周围凝胶注射的病人最好在术前28 d行皮试检查,以防发生变态反应。(6)术中要植入异物(吊带、凝胶或人工括约肌)的病人,术前应预防性地应用抗生素,特别术前1 h,预防植入物感染。

2.5针对解剖型SUI的手术方式

2.5.1耻骨后膀胱颈悬吊术:经典的手术是MMK尿道固定术和Burch尿道固定术。有研究表明应用该方法治疗解剖型SUI≥4年随访疗效约为84%[7]。美国AHCPR调查45个治疗中心共3882例耻骨后悬吊术病人,术后长期疗效评估,治愈率平均为79%,治愈后改善率为84%;术后并发症发生率为6%～57%,平均为18%,主要为伤口感染、尿潴留、逼尿肌不稳定和性交困难。术后阴道后疝和直肠脱垂在Burch术中较为常见,发生率>12%。

2.5.2经阴道膀胱颈悬吊术:经典的手术是Stemey术、Pereyra术和Raz术。该术式常用于同时伴有盆腔脏器脱垂的解剖型SUI。根据AHCPR对3015例手术后调查(其中大部分为Stemey术,其余为Pereyra术和Raz术),治愈率为74%,治愈加改善率约为84%。但是根据回顾性研究发现,该术式术后的治愈率随着时间的延长而降低,1年、2年和3年的治愈率分别为78%、47%和20%,并且进一步分析发现50%的术后失败发生在手术后2年[8]。主要并发症有:尿路感染、缝线感染、伤口感染、阴道肉芽肿、尿潴留、排尿困难、膀胱皮肤瘘、盆腔血肿以及逼尿肌不稳定等[9]。经阴道悬吊的长期效果主要依赖于尿道周围组织的强度如何,大多数手术失败的原因是缝线对尿道周围组织的切割,造成悬吊张力不够,尿失禁症状复发。

2.5.3阴道前壁修补术:常见于妇科手术,常常是在纠正膀胱脱垂的同时顺便纠正倾斜的尿道。手术的目的是纠正膀胱脱垂,加强耻骨尿道韧带。术中还可同时行Kelly折叠术,以提高尿道内关闭压,松紧度可通过增加腹压而不漏尿判断。与Kelly折叠术不同的是,阴道前壁修补术是切开阴道黏膜,分离至膀胱颈底部,单独折叠耻骨尿道韧带,然后再关闭阴道黏膜切口。目前阴道前壁修补术已不主张用来治疗女性SUI,除非伴有严重的盆腔脏器脱垂[10]。

2.6针对ISD型SUI的手术方式:

2.6.1吊带术:吊带术是指在术中应用一定宽度的吊带,放置于膀胱尿道交界处的下方,提升膀胱颈部和后尿道。根据Hammock假说,能使一段尿道均匀受力,从而产生一个后板挤压的效应,既能纠正膀胱尿道的解剖异常,防止膀胱脱垂,又能提供合适的尿道关闭压,控制尿失禁症状,而且手术的效果不必依赖于尿道周围组织的强度。吊带主要是自体筋膜、尸体筋膜或人工高分子合成材料,通过铆钉固定于耻骨后或直接固定于腹直肌腱鞘上。该方法术后长期效果好,与经阴道悬吊术相比,后者2年后复发率达47%,而吊带术经过4年治愈率仍高达83%。该手术曾经一度用来治疗过去尿失禁手术失败的病人,因为先前大部分手术失败的病人为ISD型的SUI[11]。

自体吊带组织可以取自原位阴道壁组织、腹直肌筋膜或大腿阔筋膜,最常用的是腹直肌筋膜[11]。术后尿失禁治愈率为89%,治愈加改善率达到92%;相比之下采用人工合成材料作为吊带的术后治愈率为78%,治愈后改善率为88%。吊带术中,采用筋膜作为吊带的术式术后总体并发症发生率高于人工合成材料,但是后者在局部的不良反应却大于前者,如:局部腐蚀、阴道伤口愈合延迟、脓肿形成和膀胱阴道瘘的形成。为了减少这些不良反应,许多术者在人工合成吊带上做了改进,比如:尽可能采用较短的吊带补片、设计带网眼的吊带以及带抗菌成分的吊带等。有以下几种术式:(1)MMK膀胱颈悬吊术;(2)Burch膀胱颈悬吊术;(3)阴道前壁吊带术;(4)耻骨阴道吊带术;(5)经阴道吊带术;(6)TVT吊带术。TVT是近来较流行的一种微创性吊带手术,操作简便、安全,术后效果明显,尤其适合较为肥胖的妇女病人[12-14]。故在此重点介绍:其所用的材料为一条1.1 cm×40 cm的高分子聚丙烯吊带,两边分别带有许多细小的倒刺,可以牢固的吸附在结缔组织中,外面有一层塑料套鞘,随时可以抽掉,尾部可接2根不锈钢的略带弯曲的穿刺针。该术式需行阴道一处切口和腹壁两侧小切口。术前预防性应用抗生素,截石位,常规消毒铺巾,可以行局部麻醉或连续硬膜外麻醉。术前插入18号Foley双腔导尿管,做局部麻醉时,需先行两侧耻骨结节上的皮肤表面麻醉,然后继续浸润麻醉至腹直肌筋膜、腹直肌,一直到雷氏间隙;最后给于阴道黏膜麻醉,做纵行切口,钝性分离阴道黏膜至尿道中部,继续分离尿道周围组织直至盆腔内筋膜。然后把一金属导引杆插入导尿管内,让一助手把导引杆推向患者的右侧,从而可以充分暴露患者左侧的盆内筋膜,亦可借此避免穿刺时损伤尿道及膀胱颈部。此时术者可以把带有吊带的穿刺针通过阴道切口穿破尿道旁左侧的盆内筋膜进入雷氏间隙,继续推进直至到达腹壁皮肤。操作中必须注意穿刺针尽量紧贴耻骨联合的后壁,此径路出血及损伤脏器的可能性最小。在穿刺针上方的腹壁皮肤做小切口,把穿刺针头引出,然后在膀胱内注入250 ml生理盐水,行膀胱镜检查以排除尿道及膀胱壁的损伤,确认无损伤后此时才能将穿刺针及左侧吊带牵拉出腹壁。同法牵引出右侧穿刺针及吊带,操作中必须确保吊带没有扭曲打褶。两侧吊带都穿出后,除去穿刺针,剪去多余的吊带,但吊带外面的塑料套鞘仍需保留。检查尿道下的吊带是否平整,以确保整段尿道受力的均匀,进行悬吊张力的调整。膀胱内保留适当的生理盐水,合适的张力,让病人咳嗽或术者用力按压病人的腹部时,有少量的漏尿即可。此时方可抽去吊带两侧的塑料套鞘,借助吊带两侧的细小倒刺牢牢地固定于结缔组织中。最后,关闭阴道和腹壁两侧的皮肤,留置导尿管。手术成功的关键在于张力的正确调节,调节时术者必须保持“宁松勿紧”的态度,否则术后易产生尿路梗阻及排尿困难的症状。

2.6.3尿道周围凝胶注射法:该方法可以在门诊进行,是一种微创的手术方法。

2.6.4人工尿道括约肌:人工尿道括约肌是唯一能模仿类似自然尿控机制的手术方式,主要治疗ISD型SUI。

2.7尿失禁手术的并发症常见的并发症有:术后尿路梗阻以及排尿困难、尿路感染、缝线感染、伤口感染、耻骨后出血、阴道肉芽肿、膀胱阴道瘘、膀胱穿孔、持续性的耻骨后区疼痛以及新出现的盆腔脏器脱垂等。

术后尿路梗阻的发生率约为5%～10%[15],大部分的病人是暂时性的尿路梗阻,大多数病人在3周内症状会得到改善。如果3周后,仍持续存在尿路梗阻,则需行尿动力学检查,来测定膀胱逼尿肌的情况和尿道梗阻的情况。如果病人是膀胱逼尿肌无力,则只能行留置导尿或间歇性自家导尿治疗;如果病人膀胱功能正常,则需考虑要剪掉1根或2根悬吊线,径路是沿耻骨上原切口进入。如病人术后仍未解决梗阻,则采取尿道松解术。

总之, 老年女性SUI是一种可以通过保守治疗及手术治疗达到满意结果的疾病,能使患者术后的生活质量得到明显提高。

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210011江苏省南京市，南京医科大学第二附属医院妇产科

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2016-02-20)