DHS 和 PFNA 治疗老年股骨转子间骨折

王永华 吕福润 苏雅拉图 韩景全 刘峰

临床经验

DHS 和 PFNA 治疗老年股骨转子间骨折

王永华 吕福润 苏雅拉图 韩景全 刘峰

目的 比较分析动力髋螺钉（Dynam ic Hip Screw,DHS）和防旋股骨近端髓内钉（Proximal femoral nail antirotation,PFNA）治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法68例老年股骨转子间骨折患者按治疗方法分为两组将，每组各34例。采用DHS内固定为DHS组，采用PFNA内固定为PFNA组。对比分析两组患者性别、年龄、手术时间、术中失血量、隐性失血量、卧床时间、负重活动时间、住院时间、并发症发生率、术后骨折愈合时间、术后髋关节功能评分等。结果两组患者在年龄、性别、骨折类型方面比较差异均无统计学意义。经过平均16个月随访，DHS组有5例内固定失败，PFNA组有3例不愈合或延迟愈合。PFNA组较DHS组在手术时间，术中出血，骨折愈合时间，术后并发症发生率，术后髋关节Harris评分方面有优势，但术后隐性失血多（＜0.05）。两组术后卧床时间、负重活动时间、住院时间、总失血量比较差异无统计学意义。结论 采用DHS和PFNA治疗股骨粗隆间骨折都可以获得良好效果。PFNA较DHS创伤小、术后并发症少、术后髋关节功能恢复好，适用于各种类型尤其是不稳定型股骨粗隆间骨折或严重骨质疏松患者。

股骨转子间骨折；老年；动力髋螺钉；防旋股骨近端髓内钉

随着目前人们平均寿命的不断延长，由老年骨质疏松引起的股骨转子间骨折逐渐增多。股骨转子间骨折成为一种常见的髋部骨折，多发生于老年患者，其发生率约占老年人全身骨折的21%[1]。由于老年患者多合并有心、脑、血管等内科疾病，长期卧床引起的并发症及合并症的恶化常导致死亡[2]。因此，如果在可以耐受手术的情况下，无明显手术禁忌症，对于此类患者应尽早采取手术治疗，以减少其并发症的发生，从而降低死亡率。尽管股骨转子间骨折术后骨不愈合较少见，但治疗或处理不当易发生髋内翻畸形和患肢短缩等并发症[3]。总结我院2009年3月～2013年6月应用DHS和PFNA治疗老年股骨转子间骨折68例，并进行疗效观察及比较，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例，男32例，女36例。年龄63～89岁，平均73.5岁；致伤原因：摔伤53例，交通伤15例；均为新鲜闭合骨折；受伤至手术时间2～7天，平均3天。按照Tronzo-Evans分型：I型12例，Ⅱ型14例，Ⅲ型36例，Ⅳ型6例。68例中38例合并如冠心病、脑栓塞、糖尿病、原发性高血压等内科疾病。按治疗方法将68例患者分为两组，DHS组34例，PFNA组34例。

排除双下肢多发骨折，骨折数量≥2；陈旧性股骨粗隆间骨折；病理性股骨粗隆间骨折；既往有髋关节疾患；合并严重颅脑外伤或精神障碍不能配合手术者。

1.2 手术方法

1.2.1 DHS组

硬膜外麻醉或全麻，取仰卧位，放于骨科牵引床。在C臂机透视下闭合复位，取股骨外侧近端切口，于大转子顶点下2.5～3cm处，在135°导向器导引下打入导针，C臂机正侧位透视确定正确的导针位置，控制深度至软骨板下0.5～1 cm，测量导针钻入的长度，组合铰刀钻孔，丝锥攻丝，拔出导针，拧入DHS螺钉及钢板。

1.2.2 PFNA组

患者根据病情选择全麻或腰硬联合麻醉，仰卧于手术牵引床，将患肢内旋牵引，C臂机透视复位满意，切口由大转子顶点向近侧做长约3 cm纵行切口。于大转子顶点向髓腔打人1枚3.2mm导针，透视见正侧位满意，利用工作套筒保护软组织，联合钻沿导针对股骨近端成形，选择长度合适PFNA主钉沿导针插入，透视下调整主钉的深度。在瞄准器的导向下将导针打人股骨颈，透视下观察并调整导针的位置，使导针平行于股骨颈中轴偏后下方，深度达股骨头关节面下5～10mm位置。测量螺旋刀片的长度，股骨外侧皮质扩孔，沿套筒插入PFNA螺旋刀片，轻轻捶击到限深处，顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态，打入远端锁定螺钉，瞄准器导向锁定远端螺钉，拧入主钉尾帽。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组患者手术时间、术中出血量、隐形失血量、卧床时间、下地负重行走时间、并发症发生率、术后骨折愈合时间、颈干角、术后髋关节功能评分等。术后髋关节功能采用Harris法评分[4]（疼痛44分、功能47分、畸形4分、关节活动5分，满分100分）评价。疗效评定：优大于等于90分，良80～89分，可70～79分，差小于70分。

1.4 统计学方法

对所有数据应用SPSS11.0软件进行统计学处理，均数比较采用 检验、方差因素分析，以＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组病例均获得随访，术后随访时间平均16个月。

2.1 PFNA组在手术时间、术中失血量、骨折愈合时间、术后并发症总体发生率相较于DHS组有一定优势，与DHS组比较差异有统计学意义（＜0.05）。两组间术后卧床时间、负重活动时间、住院时间、总失血量比较差异无统计学意义。

2.2 本组共有8例内固定失败病例，其中DHS组5例，包括螺钉切割穿出股骨头2例，螺钉松动退出1例，髋内翻1例，钢板断裂1例；PFNA组有3例发生不愈合或髋内翻畸形。

2.3 两组患者治疗后末次随访时Harris评分评估髋关节功能恢复情况，PFNA组Harris髋关节功能评分（88.6±4.8）分优于DHS组（83.3±4.7）分。

3 讨论

股骨转子间骨折多发于老年人，平均年龄70岁。患者常有明显的骨质疏松及呼吸系统，心血管系统，内分泌系统等内科疾病，骨的机械强度与骨折固定的可靠性均显著降低[5]，从而使内固定器与骨之间的锚合力降低，为临床治疗及康复带来一定困难。保守治疗需长期卧床，易导致坠积性肺炎，深静脉血栓，褥疮等并发症死亡率高，只要患者条件允许，手术治疗已成为临床共识。能使骨折得到良好的复位与可靠固定，患者能够术后早期进行功能锻炼，减少因长期卧床带来的各种并发症，并尽快恢复患肢功能[6]。所以股骨转子间骨折的患者在可以耐受手术的情况下，均应积极进行手术治疗[7]，以提高患者的生活质量及愈后。

股骨转子间骨折的固定方法较多，主要包括：空心钉、三刃钉、DHS、重建钉、Gamma钉、PFN、PFNA等。DHS属于髓外内固定系统，其优点是具有滑动加压双重功能，将作用于股骨头的力分解为使骨折移位的内翻剪力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨折部的稳定性，促进骨愈合。生物力学测试及临床应用证明，DHS的最大优点在于它不但有静力性加压也具有动力性加压作用[8]。但DHS手术切口大，术中出血较多，手术时间相对较长，且其抗旋转能力不足，对于不稳定性的股骨转子间骨折，因股骨颈后内侧皮质缺损，股骨距失去支撑，钢板表面应力增大，易造成螺钉切割股骨头或钢板疲劳折断等并发症。DHS承受折弯力大易出现螺钉拔出或钢板断裂等并发症，失败率高达10%～20%。有报道证实DHS滑动加压钉过度滑动是导致不稳定型股骨粗隆间骨折术后股骨颈变短、颈干角表小、肢体短缩和髋内翻等内固定失败的重要因素。Tronzo-Evans分型中的Ⅰ、Ⅱ、部分Ⅲ型由于大粗隆外侧壁基本完整，术后内固定失败并发症发生率相对不高，但对于部分Ⅲ型及V型患者，由于骨质疏松严重，手术操作复杂，导致有切割，穿出，松动，断板等。因而需进一步提高DHS置钉技术，减少尝试置钉次数。

PFNA是针对Gamma钉的某些不足，在PFN基础上研制的一种改良的股骨近端防旋髓内固定器材[9]。研究表明PFNA对于不稳定的股骨近端骨折进行闭合复位时，是一种侵害性小、固定可靠的内固定物。对于转子下斜形骨折线不超过8 cm 的骨折以及梨状窝处无骨折的患者疗效更佳[10]，且对于老年股骨转子间不稳定骨折的临床疗效，与长柄半髋关节置换术相比无统计学差异[11]。PFNA主钉的中心固定作用大大减少了EvansⅣ、Ⅴ型骨折的"望远镜征"，其远端锁钉能防止因严重粉碎性骨折引起的骨折断端短缩和旋转移位。由于PFNA的远段髓内钉直径较小，应力集中在钉的尖端得到减少，避免了股骨干骨折的发生。PFNA对股骨转子间骨折固定可靠，损伤小。其主钉近端符合股骨近端的解剖特点，有6°外偏角，便于操作，有利于从大转子顶点插入。螺旋刀片打入过程中旋转，与周围骨产生骨质填压，松质骨界面能够承受更强的压力，从而有效防止骨丢失。同时螺旋刀片尖端宽大的接触面积有效地提高了股骨颈和股骨头骨折块的稳定性，螺旋刀片锚合力增大，使内固定物不易切割股骨头，适合骨质疏松患者。虽有文献对大样本数结果进行分析表明在治疗不稳定型粗隆间骨折方面髓内钉与DHS相比并不能降低手术失败率。然而本研究中PFNA术后绝大部分都取得了良好的效果，仅有3例发生不愈合或延迟愈合。

笔者体会：PFNA与DHS均是治疗高龄股骨粗隆间骨折的较好方法，但PFNA较DHS创伤小、术后并发症少、术后愈合率高，体现了目前BO和微创骨科理念,适用于各种类型尤其是不稳定型的股骨粗隆间骨折，是一种理想的内固定方式。

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R683

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王永华（1975-）男，硕士，副主任医师。研究方向：创伤骨科，关节。

2015-04-27）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.024

swgk2015-04-00088

内蒙古鄂尔多斯市中心医院骨科，内蒙古鄂尔多斯017000