同蒂趾背甲皮瓣、趾侧方皮瓣修复手指缺损的围手术期护理

朱红，张丽琴

（苏州大学附属瑞华医院 手术室，江苏 苏州 215104）

随着社会工业化发展，手外伤发生的几率越来越高。此类损伤不仅造成患者躯体上的残缺，同时也导致患者心理受到不同程度的伤害，从而不愿参与社会活动，生活积极性降低。同蒂趾背甲皮瓣、趾侧方皮瓣在手术中的应用不仅较好地恢复了手部外观及功能，而且增强了患者生活的信心。

1　一般资料

我院手外科2008年3月-2014年11月，在临床中应用同蒂趾背甲皮瓣、趾侧方皮瓣修复拇手指末节缺损共12例12指。其中男8例8指，女4例4指；年龄10～48岁，平均28岁。损伤类型：机器绞伤7例，冲床轧伤4例，车门夹伤1例。损伤指别：拇指3例，食指5例，中指2例，环指2例。损伤类型均为末节缺损伤。经过围手术期精心护理，术后12指均成活。

2　围手术期护理

2.1　术前护理

心理护理 手指缺损伤患者多为急诊入院。突如其来的伤害造成患者生理、心理上难以忍受的痛苦，同时患者对疾病、麻醉、手术过程不了解，担心手术能否成功，及以后的功能恢复等情况使患者烦躁不安、脾气暴躁、配合不主动等[1]。针对其心理状态，护理人员应主动热情地介绍我院先进的医疗设备及成熟的医疗技术，列举我院治疗的成功案例及术前、术后的照片并告知手术方法。使患者对手术产生安全感，减轻心理负担，以良好心理状态配合手术治疗。

供受区皮肤和血管准备：术前做好供受区皮肤的清洁，剪短指（趾）甲，剃除毛发。受区伤口周围15～20 cm保持清洁。择期手术患者应检查其供足有无感染（如足癣、甲沟炎、湿疹）和瘢痕等[2]。术前禁止在供区肢体上行静脉穿刺等血管损伤性操作。

排便适应训练：如为择期手术患者，因术后要绝对卧床1周，所以术前5 d开始训练患者在床上使用便器，以免术后床上排便不适应导致便秘。嘱其平时应多饮水，多吃蔬菜水果等，保持大小便通畅。

术前其他准备：根据医嘱完善好术前的各项准备：如禁食禁饮、术前用药、留置导尿、血液检查及其他各类检查等。

2.2　术中护理

手术环境准备：安排在层流净化手术间进行，室温恒定在22℃～25℃，湿度在50%～60%，防止室温和湿度变化造成术中显微血管痉挛。

手术体位安置：患者入手术室后，取仰卧位，自然放松，扎止血带部位垫棉垫，并保持棉垫平整；上肢静脉输液时，其肢体下垫棉垫且双上肢外展不能超过90°，避免神经损伤，注意患者保暖。

皮肤护理：显微外科手术较精细，手术时间较长，患者处于长时间被动体位，易发生压疮。所以术中要注意皮肤护理，可在骶尾部、肩胛骨、足踝关节等骨骼突出部位粘贴压疮贴或垫薄软枕，预防压疮，也可以在术中放松止血带期间，协助患者适当的主被动活动健肢等，积极预防压疮的发生。

术中用药的配合：遵医嘱，麻醉前30 min预防性使用抗生素，注意观察用药反应，手术时间超3 h及时追加抗生素。严格监测各项生命体征。

规范使用止血带：根据患者伤情及年龄等因素选择大小合适的止血带。止血带松紧要适宜，并且要严格掌握止血带使用的时间和压力控制，每1小时放气5～10 min，以恢复血液循环；术中严格交接班，防止未规范用止血带造成肢体神经肌肉损伤[3]。

术中心理护理：临床观察证实，患者心理反应和情绪变化与再植成活率密切相关，此类患者表现为焦虑、紧张、烦躁、多语失眠、沮丧等，而这些不良情绪使副交感神经兴奋，可导致儿茶酚胺增多引起末梢血管收缩痉挛，不利于创伤组织及吻合血管的修复[4]。患者进入手术室后护士主动、热情接待患者，介绍自己，缩短护患之间的距离，增加信任感。采用安慰和鼓励的方法与患者交流，列举成功案例，利用术前短暂的时机努力通过自己的言行、神态取得患者的信任，减轻患者心理负担，给予积极的心理支持，增强患者对手术的认识及信心，指导其进行适当的自我调节，从而保障手术的顺利进行。

2.3　术后护理

一般护理：术后将患者安排于清洁、安静、舒适的病房内，室温保持23℃～25℃，室内湿度为50%～60%，限制陪护人员，减少不必要的探视，病房内禁止吸烟。因香烟中的尼古丁具有强烈的致痉挛作用，可使血管发生顽固性痉挛，所以应耐心向患者及家属宣传吸烟的危害。术后根据医嘱给予患者“三抗”（抗感染、抗栓塞、抗痉挛）对症治疗。

体位安置：术后体位的安置是保证皮瓣血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一[5]。术后患者平卧位，要求绝对卧床休息1周，患肢以石膏托外固定，外展约30°，以搁手架上垫软枕抬高患肢约高于心脏15 cm，以利于静脉回流。禁止患者侧卧位，防患肢受压，尽量减少翻身和起坐解便动作，如出现便秘应及时处理，避免用力排便和反复更换体位诱发血管危象[6]。

皮瓣观察与护理：术后应密切观察皮瓣的血液循环情况。血管危象一般好发于术后72 h内，以术后24 h多见。若肤色由红润变为苍白，皮温比正常低3℃以上，张力降低，毛细血管反应延长或消失，提示发生动脉痉挛或栓塞[7]。在给予相应的护理措施如解痉药使用后血运仍未好转，应行探查手术。若皮温升高，肤色由红润变暗红，继而变为暗紫，伴有瘀斑，毛细血管反应加快，肿胀明显[8]，提示静脉危象。此时可采用指端侧方小切口放血，并用肝素钠盐水（生理盐水100 mL+肝素钠12 500 U）冲洗切口或局部湿敷。

疼痛护理：疼痛是导致血管危象发生的因素之一，可使机体释放5-羟色胺等致痛物质，具有强烈收缩血管作用，易引起血管闭塞或血栓形成，同时疼痛可影响睡眠，加重紧张焦虑等不良情绪[9]。我们除遵医嘱给予止痛药外，也可以采用超前镇痛护理使患者保持情绪稳定、精神放松，从而有效缓解因疼痛导致的血管危象的发生。

康复锻炼：早期的康复锻炼对手指功能的恢复起着举足轻重的作用，我们为患者制定详细周全的功能锻炼计划，指导患者循序渐进的锻炼，切忌操之过急。但由于早期的锻炼会导致患者疼痛难忍而拒绝或不配合练习 ，此时要耐心解释早期康复锻炼的必要性，从而使患者积极主动的配合。

同蒂趾背甲皮瓣、趾侧方皮瓣手术因是一套血管两处皮瓣，手术复杂，护理难度高。手术的成功除了医生具有精湛、娴熟的显微外科技术，科学的围手术期护理也十分重要。完善的术前准备，术中与医生的密切配合，术后的精心护理及科学合理的功能锻炼则为提高手指成活率和最大限度地恢复手功能提供了有力地保障。